輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)后患者并發(fā)尿膿毒血癥的影響因素分析

馬詩(shī)敏 黃亞勝 楊 梅

杭州市中醫(yī)院泌尿科，浙江杭州 310000

尿膿毒血癥是病原體進(jìn)入泌尿系統(tǒng)誘發(fā)的感染，其主要原因是病原微生物沿著血液、淋巴系統(tǒng)逆行引起的[1-2]。病情嚴(yán)重者可能造成機(jī)體重要臟器功能障礙，患者危重癥、死亡率極高，在泌尿系各類梗阻患者中比較常見(jiàn)[3-4]。隨著近些年臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，尿膿毒血癥作為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率和死亡率雖然得到了明顯降低，但是死亡率仍然很高，可能達(dá)到30%～70%[5-6]。仍然有資料顯示[7-8]，尿膿毒血癥死亡率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于心肌梗死等心血管疾病的死亡率，也是重癥監(jiān)護(hù)室中，非心源性疾病死亡的重要原因[9-10]。輸尿管軟鏡下觀察，采用鈥激光碎石取石術(shù)應(yīng)用在輸尿管結(jié)石患者中，仍然是臨床的重要方法，其在臨床泌尿科得到了廣泛應(yīng)用，也受到了患者的認(rèn)可，但是其手術(shù)后輸尿管梗死的風(fēng)險(xiǎn)性也明顯增多[11-12]。由于輸尿管等泌尿系的梗阻很容易誘發(fā)患者出現(xiàn)膿毒血癥，也說(shuō)明鈥激光碎石取石術(shù)也會(huì)出現(xiàn)尿膿毒血癥，此類風(fēng)險(xiǎn)性在術(shù)后出現(xiàn)概率較高[13-14]。鑒于尿膿毒血癥的高死亡率，早期對(duì)其影響因素預(yù)測(cè)和預(yù)防性干預(yù)，顯得十分重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取杭州市中醫(yī)院泌尿科2019 年2 月至2020 年3 月收治的400 例輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，依據(jù)是否并發(fā)尿膿毒血癥分為兩組，未發(fā)生組310 例，發(fā)生組90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[15]中關(guān)于輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)影像學(xué)檢查和臨床診療，確診為輸尿管結(jié)石；②尿膿毒血癥則是參照2001 年國(guó)際上通過(guò)的膿毒癥診斷[16]中的新標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有泌尿系等相關(guān)結(jié)石手術(shù)疾病史；②凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病；③輸尿管畸形或者合并有其他疾病；④合并惡性腫瘤或既往器官移植。兩組患者均在知情同意下參與本研究，本研究經(jīng)過(guò)杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（HZZY20180506）。

1.2 手術(shù)方法

輸尿管結(jié)石患者采用鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療。患者截石位全身麻醉，氣管插管，輸尿管鏡放置于尿道口，逐步深入到膀胱內(nèi)，導(dǎo)絲位于患側(cè)的輸尿管，以鏡頭抵近到輸尿管的開(kāi)口處，將鏡頭旋轉(zhuǎn)180°，導(dǎo)管插入輸尿管，適宜性旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管方向，保證手術(shù)視野清晰，輸尿管鏡推送到病變部位，取出結(jié)石。在通道內(nèi)插入激光機(jī)，設(shè)定激光功率，擊碎結(jié)石，等到結(jié)石碎屑直徑＜2.0 mm，停止碎石，觀察結(jié)石殘留度，放置雙J 管，留置導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 收集資料 收集患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓、甘油三酯、高密度脂蛋白、空腹血糖、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石數(shù)量、直徑、血肌酐、尿素氮、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平。

1.3.2 標(biāo)準(zhǔn)判定 ①高血壓：參照高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]結(jié)合臨床實(shí)際測(cè)量結(jié)果，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg，即可以判定為高血壓；②BMI：正常范圍18.5～24.0 kg/m2，超重或肥胖為＞24.0 kg/m2[18]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素采用多項(xiàng)logistic 回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、空腹血糖水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組年齡、性別、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)間血肌酐、尿素氮、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 尿膿毒血癥影響因素的單因素分析

2.2 尿膿毒血癥的多因素分析

患者多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑≥20 mm、血肌酐、尿素氮、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原均是輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的影響因素（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 尿膿毒血癥的多因素分析

3 討論

膿毒血癥是機(jī)體全身感染性疾病，容易造成全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而發(fā)展成為多器官功能障礙[19-20]。膿毒血癥發(fā)病機(jī)制目前不是十分清楚，可以造成機(jī)體多個(gè)部位感染，尿膿毒血癥主要由尿路感染引起[21-22]。病情嚴(yán)重患者，引起循環(huán)系統(tǒng)和重要臟器障礙，造成死亡，加強(qiáng)早期疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)給予針對(duì)性干預(yù)和治療具有重要意義[23-24]。

膿毒血癥的病情變化和炎癥反應(yīng)呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)，如果膿毒血癥出現(xiàn)很可能形成原因比較復(fù)雜，和不同種類的感染因素有相關(guān)性，對(duì)炎癥反應(yīng)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞系統(tǒng)進(jìn)行激活，從而釋放出多種炎癥因子，各類炎癥因子在體內(nèi)水平不斷升高。C 反應(yīng)蛋白屬于人體常見(jiàn)的炎癥指標(biāo)，其水平升高時(shí)，預(yù)示著機(jī)體能受到細(xì)菌的感染或者侵襲，如果不能給予抗炎治療，會(huì)造成病情嚴(yán)重[25-26]。降鈣素原屬于重要炎癥指標(biāo)，進(jìn)而反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的活躍度，如果機(jī)體局部有感染，降鈣素原水平可能不會(huì)升高，但是如果病原菌感染較為嚴(yán)重，降鈣素原水平可以快速升高。降鈣素原可以介導(dǎo)不同類型炎癥反應(yīng)和感染性疾病發(fā)生。輸尿管軟鏡下觀察，通過(guò)鈥激光碎石術(shù)治療后，如果發(fā)生尿膿毒血癥，可能和結(jié)石攜帶感染性病原體，侵入尿路黏膜和淋巴系統(tǒng)，同時(shí)手術(shù)屬于創(chuàng)傷性行為，從而誘發(fā)病原菌侵入和繁殖，造成機(jī)體免疫功能降低，發(fā)生膿毒血癥各類臨床癥狀?；颊叨喟l(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑≥20 mm、血肌酐、尿素氮、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原均是輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的影響因素。分析上述結(jié)果原因，可能是因結(jié)石數(shù)量過(guò)多，且結(jié)石直徑≥20 mm，造成鈥激光碎石難度增加，同時(shí)碎石時(shí)間也延長(zhǎng)，碎小的輸尿管結(jié)石出現(xiàn)后，殘留率也相應(yīng)增多，增加了結(jié)石中細(xì)菌的繁殖量，感染的風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步加重，影響了患者恢復(fù)水平，術(shù)后將結(jié)石排出體外過(guò)程中，可能造成尿路黏膜的損傷加重，進(jìn)而導(dǎo)致尿路梗阻，造成尿膿毒血癥發(fā)生。腎功能不全患者臨床癥狀比較明顯，容易累及各類臟器，誘發(fā)神經(jīng)功能紊亂，胃腸道不良反應(yīng)，尿路黏膜防御能力降低，各類細(xì)菌和相關(guān)毒素進(jìn)入血液循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)性加大，造成尿路感染發(fā)生。尿路感染進(jìn)一步發(fā)展可能誘發(fā)尿濃度血癥。因而腎功能不全可能會(huì)造成尿濃度血癥的發(fā)生和發(fā)展。本研究中多數(shù)屬于多發(fā)性結(jié)石，同時(shí)結(jié)石相對(duì)較大，在確定結(jié)石類型、性質(zhì)后，制訂相關(guān)手術(shù)計(jì)劃，一些腎功能不全患者更要做好治療前各類防治干預(yù)方法，同時(shí)還要提高手術(shù)操作質(zhì)量，注意監(jiān)測(cè)患者的生命體征和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑≥20 mm、血肌酐、尿素氮、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原是術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，應(yīng)積極采取干預(yù)，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥發(fā)生具有積極意義。