吸收性明膠海綿在5 至12 歲兒童包皮環切術中的應用

王 妮 張家瑜 崔應東 楊 超▲

1.恩施土家族苗族自治州民族醫院泌尿男科，湖北恩施 445000；

2.恩施土家族苗族自治州中心醫院門診部，湖北恩施 445000

兒童包莖及包皮過長是泌尿男科的一種常見疾病，其壞處是易形成包皮垢、包皮結石、包皮炎、包皮水腫、包皮粘連，嚴重者出現逆行感染、陰莖癌變等[1-3]。包皮環切術是最有效的方法。傳統的包皮環切術因患兒不耐受疼痛，需要靜脈麻醉、骶管麻醉，且手術時間長、出血較多、切緣不整齊，已經逐漸被淘汰。運用一次性包皮縫合器行包皮環切術屬于創新術式，具有手術時間短、切緣整齊、術后恢復快等特點[2-5]。術后均需要敷料包扎切口。由于兒童包皮多存在與陰莖頭部分粘連或完全粘連，所以術后包皮內板、陰莖頭創面有滲液，加上切口有滲血，術后滲血的敷料干燥后與創面粘連緊密。因此術后第3 天首次換藥時，揭開敷料過程中，患兒出現劇烈疼痛、切口撕裂滲血[6-10]等情況，影響術后創面的愈合，增加患兒的心理負擔、降低患者的整體滿意度。為減輕兒童包皮環切術后換藥痛苦及并發癥、加速切口愈合等，本研究使用吸收性明膠海綿包扎包皮環切術后的切口，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年5 月至8 月恩施土家族苗族自治州民族醫院（以下簡稱“我院”）行包皮環切術的門診患兒共120 例。年齡5～12 歲，平均（8.8±1.5）歲；部分包莖17 例，完全包莖88 例，包皮過長15 例；包莖患兒都存在包皮粘連情況105 例，具有包皮口狹窄特點103 例，既往存在包皮龜頭炎患兒56 例，包皮垢或伴有包皮垢結石形成98 例，既往包皮損傷瘢痕形成患兒2 例。以上情況通過術前、術中證實。該研究經我院醫學倫理委員會審核并批準通過（2021-023-04）?；純杭覍倬鶎Ρ狙芯恐椤?/p>

1.2 材料

吸收性明膠海綿（江西祥恩醫療科技發展有限公司，生產批號：20040801）；一次性包皮環切縫合器，簡稱縫合器（江西狼和醫療器械有限公司，專利號：ZL20 0920241688.7）根據陰莖龜頭大小，選擇合適型號。復方利多卡因乳膏（清華同方藥業集團有限公司，生產批號：210801）。

1.3 處理方法

1.3.1 術前準備 兩組均仔細體檢，術前行凝血功能、感染五項、血常規、心電圖檢查，排除手術禁忌證。選擇相應材料。術前進食水，排空膀胱。

1.3.2 麻醉 兩組患兒平臥位，使用復方利多卡因乳膏進行外涂麻醉[9-11]。能外翻包皮者，將乳膏涂抹覆蓋陰莖頭及陰莖體；不能外翻者，將乳膏擠進包皮口，并涂抹陰莖體，計時1 h 50 min。

1.3.3 手術 兩組患兒均運用縫合器行包皮環切術[1,12-13]，常規消毒鋪巾，用紋式鉗撐開包皮，然后外翻包皮，鈍性分離包皮陰莖頭粘連部位，完全暴露冠狀溝，鉗夾包皮最遠端的1、6、11 點鐘方向。牽拉固定包皮，將鐘形陰莖頭座嵌入包皮內，調整其角度后固定；將外套扎圈環扎扣在鐘罩上方，拉緊扎圈，將血管鉗取下，剪去多余外套扎圈。保持陰莖頭座與陰莖體的角度，套入縫合器，將調節旋鈕旋緊，固定20 s 左右。旋松取出調節旋鈕，將陰莖頭座從陰莖頭上取出。適當用紗布加壓傷口15 s 左右。

1.3.4 術后切口敷料包扎 觀察組術后切口使用吸收性明膠海綿+自粘繃帶包扎覆蓋，術后第3 天換藥并去除切口敷料。見圖1。對照組術后切口使用普通紗布+自粘繃帶包扎覆蓋，術后第3 天處理方式與觀察組相同，即換藥并去除切口敷料。兩組去除敷料后都不再覆蓋任何敷料。

圖1 觀察組術后包扎情況及術后第3 天切口外觀

1.4 觀察評估指標

觀察兩組患兒手術時間、術中出血量；觀察兩組患兒術后第3 天去除敷料時視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[13-16]（0～10 分，分值越高表明切口處越疼痛；有6 個臉譜代表不同的含義和分值；術前充分講解臉譜的意義，確定兩組患兒及家屬均理解明白，然后再行包皮環切術。量表設為10 分制，其中0 分示很愉快，毫無疼痛；2 分示有一點疼痛；4 分示輕微疼痛；6 分示疼痛較明顯；8 分示疼痛較嚴重；10 分示疼痛劇烈。根據當時術中疼痛狀況，患兒選出相應的臉譜，并得出分數。去除敷料難易程度[6]（容易：敷料容易除去，不粘傷口，無組織帶入，無出血；較易：用生理鹽水短暫濕潤后可揭去；不易：需較長時間生理鹽水濕潤，敷料與傷口或陰莖頭粘連緊密，揭去較困難）。切口滲血、患兒家屬滿意度[17]（患兒家屬就醫滿意度包括對醫務人員的服務質量、服務態度、服務效率、就診環境、醫療設備進行判斷，然后綜合評價，給出“很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意”5 種回答，滿意度=（很滿意+滿意）例數/總例數×100%。觀察兩組患兒創口水腫時間、鈦釘完全脫落時間及完全愈合時間。觀察兩組患兒術后并發癥：系帶損傷、感染、包皮再次粘連等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、手術出血量、鈦釘完全脫落時間、完全愈合時間比較

兩組手術時間、手術出血量、鈦釘完全脫落時間、完全愈合時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、鈦釘完全脫落時間、完全愈合時間比較（）

表1 兩組手術時間、術中出血量、鈦釘完全脫落時間、完全愈合時間比較（）

2.2 兩組術后第3 天去除敷料難易程度比較

觀察組術后第3 天去除敷料難易程度相比對照組更容易，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后第3 天去除敷料難易程度比較（例）

2.3 兩組術后第3 天去除敷料時VAS 評分、切口滲血、創口水腫時間、患兒家屬滿意度比較

觀察組術后第3 天去除敷料時VAS 評分、切口滲血率均降低，差異有統計學意義（P ＜0.05）。觀察組術后創口水腫時間短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；觀察組患兒家屬滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后第3 天去除敷料時VAS 疼痛評分、切口滲血、創口水腫時間、患兒家屬滿意度比較

2.4 兩組并發癥發生率比較

兩組術后都未出現系帶損傷、感染、包皮再次粘連。觀察組、對照組分別有2 例、3 例患兒因鈦釘未完全脫落超過1 個月而返院拆釘。兩組患兒術后并發癥發生例數比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

近年來，兒童包皮環切術數量越來越多，已成為泌尿男科重要的手術項目[1-2,13,18-19]。目前兒童運用一次性包皮皮環切縫合器行包皮環切術[5,12,20-21]已經在各醫院得以普及。包皮環切術后因包皮缺失，血液、淋巴循環障礙，炎癥因子積聚，毛細血管通透性增加，患兒切口滲出、水腫明顯[21]，甚至出現明顯血腫或大出血。所以術后切口加壓包扎尤為重要[22-23]。

傳統觀念認為手術切口應保持創面干燥，采用干性愈合[24]，使用普通脫脂紗布包扎切口，其最大缺點容易干燥并與切口粘連，質地粗糙，移除敷料困難，常引起切口再次損傷而導致切口出血和延期愈合[6,14-15]。也有使用凡士林油紗條包扎切口，使用時質地柔軟、止血效果好，但生物相容性差，油性較大，妨礙引流，揮發后也變得干燥粗糙，并與切口粘連，更換敷料時也容易造成二次損傷、出血[25]。隨著濕性愈合概念引入，即維持傷口適當濕潤環境，不易結痂粘連，有益于局部表皮細胞的分裂增殖，加速愈合[24-25]。新材料液體敷料[24]是一種以植物天然多糖為基礎的雙組份原位封閉水凝膠，能夠實現原位瞬時形態的轉化；既有止血作用強，又有減少換藥疼痛的作用，屬于濕性敷料的一種；磺胺嘧啶銀脂質水膠敷料[25]是無黏性、透氣性、抗菌性脂質水膠敷料，創造出濕性愈合環境，益于切口愈合的環境，且無黏性，更換敷料時不引起疼痛和損傷。納米銀醫用抗菌敷料[26-27]中的納米銀具有極強的消炎抗菌止痛作用，也有利于減輕兒童包皮術后的換藥疼痛，促進傷口恢復。一種皮膚創面誘導凝膠[28]是由醫用高分子材料卡波姆、廣譜抑菌劑三氯生和多功能小肽重組人表皮生長因子，其特點是抗菌、促進傷口愈合，縮短創口水腫時間。另一種脂質水膠泡沫敷料[29]的特性是自帶強力粘性、吸水性，既有利于包皮術后切口包扎，也有利于換藥時自行彈開。美皮貼[6]為軟聚硅酮傷口接觸層敷料，其特點是多孔、柔軟、透氣性較強。每一種新型材料都有各自的特點，為兒童包皮環切術術后護理提供更多參考。

吸收性明膠海綿具有纖維多孔、表面粗糙、整體柔軟的特點，最常用于創面止血，當血液進入孔內后血小板破裂，釋放出凝血物質，加速纖維蛋白原變成纖維蛋白，從而加速凝血；而且與組織接觸無纖維化等不良反應，不產生瘢痕組織[30]；吸收性明膠海綿質地輕盈柔軟，它不會因為血液干燥后變得堅硬干燥，不易與組織粘連；其透氣良好，可營造低氧環境，促進傷口愈合[31]；且費用低廉。使用吸收性明膠海綿包扎包皮切口術后第3 天，拆除繃帶，只需使用生理鹽水泡陰莖體，切口的明膠海綿可自行脫落，切口滲血少。國內外暫無關于吸收性明膠海綿用于兒童包皮術后切口包扎的報道，本研究屬于首次報道，總結了吸收性明膠海綿的優點，但本研究也有不足之處，入選樣本量仍然較少，存在一定的統計偏移，還需進一步大樣本收集及臨床應用的研究。

本研究通過比較吸收性明膠海綿和普通脫脂紗布在5～12 歲兒童包皮環切術后切口包扎的作用發現，相較于普通脫脂紗布組，術后采用吸收性明膠海綿的患兒術后換藥時敷料更易去除，降低切口滲血的發生率，縮短換藥時間，減輕患兒疼痛，增加患兒及家屬滿意度，值得臨床醫師選擇。