初產婦會陰裂傷風險列線圖預測模型的建立與驗證

張 涵 段 霞 龐啟英 毛艷麗 鐘敏慧 于 嬋 嚴小雪

1.同濟大學附屬第一婦嬰保健院護理部，上海 201204；2.復旦大學附屬華山醫院神經內科，上海 200040；3.同濟大學附屬第十人民醫院麻醉科，上海 200072

會陰裂傷指自然分娩時發生的軟產道撕裂傷，分為Ⅰ至Ⅳ度[1]，是發生率較高的分娩并發癥[2]，其發生率為53%～79%[3]，嚴重危害女性產后健康[4-6]。既往研究側重探索會陰裂傷的風險因素，尚未形成完整的模型構建體系，且忽略了孕期因素的影響[7-9]。本研究聚焦孕期及產時會陰裂傷風險因素，構建列線圖預測模型，為臨床提供高效便捷的評估工具，以期降低會陰裂傷的發生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年12 月至2021 年9 月同濟大學附屬第一婦嬰保健院932 名初產婦為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②單胎妊娠；③知情并自愿參與。排除標準：①剖宮產；②行會陰切開術。本研究經醫院倫理委員會批準（KS21215）。746 名初產婦作為建模組構建模型，按照會陰是否發生裂傷將其分為裂傷組和未裂傷組；186 名初產婦對模型進行驗證。

1.2 研究方法

本研究基于前期研究[10-11]，產前收集年齡、體重指數（body mass index，BMI）等一般資料及孕期資料。孕期體力活動水平采用國際體力活動量表（IPAQ-S-C）[12]評估，依據體力活動強度和總體力活動量分為低、中、高3 個等級。心理狀態采用分娩恐懼量表[13]評估，無恐懼：16～27 分；輕度恐懼：28～39 分；中度恐懼：40～51 分；重度恐懼：52～64 分。產后查閱病史資料，包括產前會陰炎癥、產前會陰水腫、妊娠合并癥、可疑巨大兒、會陰彈性、會陰體長度、產婦配合程度、胎齡、助產方式、引產方式、分娩體位、各產程持續時間、出生體重、鎮痛方式、助產士年資等。可疑巨大兒是綜合宮高、腹圍、胎先露、雙頂徑、頭圍、腹徑、股骨長、B 超體重作出的產前診斷。會陰彈性在胎頭撥露時依據插入會陰手指寬度、皮膚撐起狀態、膚色、黏膜出血及撕裂情況評估[14]。產婦配合程度在分娩中依據產婦能否正確使用腹壓、助產士能否有效為其進行會陰保護來評估[14]。

1.3 統計學方法

采用EpiData 3.1 錄入數據，SPSS 20.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；不符合正態分布的采用中位數（M）和四分間距（Q）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。采用logistic 回歸建模，R4.1.2 和rms 程序包繪制列線圖模型，Hosmer-Lemeshow 擬合優度、校準曲線和受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價模型。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 初產婦會陰裂傷的單因素分析

746 名初產婦中會陰裂傷的發生率為67.83%（506/746）。裂傷組第一、第二和總產程時間長于未裂傷組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；裂傷組足月產、可疑巨大兒、硬膜外鎮痛、就診助產士門診、胎兒窘迫和妊娠高血壓占比高于未裂傷組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組會陰彈性、會陰體長度、產婦配合程度、助產士年資、引產方式、自由體位、分娩體位、分娩恐懼程度和孕期體力活動水平比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 初產婦會陰裂傷的單因素分析

2.2 初產婦會陰裂傷的多因素分析

將“2.1”中差異有統計學意義（P ＜0.05）的因素作為自變量，會陰是否發生裂傷為因變量，相關賦值信息見表2。多因素logistic 回歸分析顯示，胎齡、可疑巨大兒、第二產程時間、分娩恐懼程度、孕期體力活動水平、助產士年資是初產婦會陰裂傷的影響因素（P ＜0.05），見表3。

表2 變量名稱及賦值

表3 初產婦會陰裂傷的多因素分析

2.3 列線圖預測模型的構建

根據logistic 回歸分析結果建立列線圖模型，見圖1。Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗顯示建模組與驗證組P 值分別為0.410 和0.462。建模組和驗證組校準曲線和ROC 曲線見圖2～3，ROC 曲線顯示，建模組和驗證組曲線下面積分別為0.822 和0.799。

圖1 初產婦會陰裂傷風險列線圖預測模型

圖2 初產婦會陰裂傷風險列線圖模型校準曲線

3 討論

會陰裂傷是最常見的分娩并發癥，會增加會陰疼痛、產后出血、傷口感染、性交困難、大小便失禁的風險[4-6]，嚴重影響產婦健康。本研究結果顯示，會陰裂傷的發生率為67.83%，與國際報道一致[3]，略高于我國學者報道的63.6%[9]。

本研究結果顯示，胎齡、可疑巨大兒、助產士年資、第二產程時間、分娩恐懼程度、孕期體力活動水平是初產婦會陰裂傷的影響因素。既往研究更關注出生體重，少有學者將產前胎兒體重相關指標納入研究。Webb 等[15]模型納入了可疑巨大兒，本研究結果與之一致。提示該指標可以作為產前的預測依據，較出生體重更具前瞻性。既往研究更關注產婦一般資料和產時因素，忽略了孕期因素的影響[7-9]。本研究納入了孕期心理狀態及體力活動水平，結果顯示，兩者對產婦會陰裂傷結局均產生影響。這可能是因為產婦對分娩過程和胎兒的擔憂會增加分娩恐懼，而在分娩中喪失控制力，造成宮縮乏力，導致會陰裂傷等不良妊娠結局的發生[16]。高體力活動水平可以降低會陰裂傷風險，與施展宏等[17]的研究一致，適當的體育活動可以鍛煉身體肌肉和柔韌性，有利于胎兒順利通過產道，降低會陰裂傷的發生。

本研究構建的列線圖模型建模組及驗證組曲線下面積分別為0.822 和0.799，校準曲線接近于理想曲線，具有良好區分度及校準度，預測效能好。且對模型的可視化呈現，簡化了評估過程，為會陰裂傷的風險預測提供便捷的評估工具。

綜上所述，本研究納入孕期因素，為會陰裂傷的預測、預防提供了新思路。模型納入了胎齡、可疑巨大兒、助產士年資、第二產程時間、分娩恐懼程度、孕期體力活動水平6 個風險因素，經內外部驗證后，模型具有良好的預測能力。但部分產婦最終因行剖宮產被剔除，樣本量相對有限。未來應進一步開展多中心、大樣本的前瞻性研究，優化模型。

圖3 初產婦會陰裂傷風險列線圖模型受試者操作特征曲線