血清Klotho 蛋白對顱腦損傷合并急性腎損傷患者的臨床價值

任斌 王永紅 丁新民 梁繼芳

1.山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學科學院 同濟山西醫(yī)院）山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院神經(jīng)外科，山西太原 030032；2.山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學科學院 同濟山西醫(yī)院）山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院重癥醫(yī)學科，山西太原 030032

顱腦損傷是指因暴力作用于頭部所引起的顱腦組織損傷，其作為神經(jīng)外科的一種常見疾病，具有發(fā)病率、致殘率、死亡率高等特點。據(jù)統(tǒng)計，在過去的20 年中，美國約有100 萬人口因顱腦損傷而死亡[1-3]。急性顱腦損傷可引起遠隔臟器損傷，急性腎損傷作為一種常見的繼發(fā)性損傷，發(fā)生率約為10%，對該類患者的死亡率及神經(jīng)功能預后均具有重要影響[4-5]。因此合并急性腎損傷的顱腦損傷患者可引起嚴重的公共衛(wèi)生及社會經(jīng)濟負擔，目前該病已經(jīng)引起了諸多臨床醫(yī)師的重視。早期診斷是前提和關鍵，選用準確的評價指標及時評估病情，篩選急性腎損傷的預警指標，對改善此類患者預后有重要意義。Klotho 蛋白為一種由Klotho 基因編碼的跨膜蛋白，可被選擇性剪切為小分子量的分泌型蛋白分泌入血，作為一種體液因子，對多個器官發(fā)揮生物學效應，其為多種疾病模式下急性腎損傷的一種預測因子[6-7]。目前關于顱腦損傷繼發(fā)急性腎損傷后血清Klotho 蛋白變化臨床價值的研究少見，本研究旨在探索創(chuàng)傷性腦損傷患者血清Klotho蛋白水平腦損傷嚴重程度的關系及其對急性腎損傷發(fā)生的預測價值，以期尋找新的臨床治療靶點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2020 年9 月山西白求恩醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥醫(yī)學科收治的術后監(jiān)護治療顱腦外傷患者122 例為研究對象，其中男85 例，女37 例；年齡18～62 歲。納入標準為：①明確診斷為顱腦損傷且于傷后24 h 內(nèi)行手術治療收入院，并轉入重癥醫(yī)學科監(jiān)護治療；②年齡≥18 周歲且臨床資料完善。排除標準：①既往明確診斷有腦梗死、腦出血及短暫性腦缺血發(fā)作等病史；②合并高血壓病、糖尿病等慢性疾病；③合并惡性腫瘤。本研究已通過我院倫理委員會審核批準（YXLL-2019-024）。

1.2 研究方法

1.2.1 血清Klotho 蛋白水平的檢測 采用武漢博士德生物工程有限公司的Klotho 酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒（貨號：EK1688）進行檢測，取顱腦損傷患者入院時的肘靜脈血3 ml，以3500 r/min（離心半徑0.5 cm）離心10 min 后取血清，于-80℃冰箱凍存后，由固定檢驗人員統(tǒng)一檢測。

1.2.2 臨床資料的收集 通過我院信息系統(tǒng)中記錄的顱腦損傷患者的病歷資料，收集以下臨床資料：性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、休克情況、入院時急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分[8]及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分。臨床檢測指標包括入院時白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血小板、血紅蛋白、淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、血糖、肌酐。所有臨床檢測指標均由我院統(tǒng)一檢測。急性腎損傷的診斷根據(jù)2012 年改善全球腎臟病預后組織制訂的關于急性腎損傷的診斷標準[10]，根據(jù)是否發(fā)生急性腎損傷將研究對象分為急性腎損傷組（37 例）和非急性腎損傷組（85 例）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；偏態(tài)分布計量資料的描述以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用logistic 回歸模型分析影響因素。采用受試者操作特征曲線分析診斷價值。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

急性腎損傷組BMI、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血糖、肌酐、APACHEⅡ評分高于非急性腎損傷組，MAP、血小板、淋巴細胞計數(shù)、白蛋白、Klotho 蛋白低于非急性腎損傷組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 顱腦損傷繼發(fā)急性腎損傷的影響因素分析

以是否發(fā)生急性腎損傷為因變量（是=1，否=0），以BMI、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血糖、肌酐、APACHEⅡ評分、MAP、血小板、淋巴細胞計數(shù)、白蛋白、Klotho 蛋白為自變量進行影響因素分析，結果顯示，高白細胞計數(shù)、血小板、血糖水平均是顱腦損傷繼發(fā)急性腎損傷的獨立危險因素（OR ＞1，P ＜0.05），高Klotho蛋白水平為保護性因素（OR ＜1，P ＜0.05）。見表2。

表2 顱腦損傷繼發(fā)急性腎損傷的影響因素分析

2.3 血清Klotho 蛋白對顱腦損傷后患者發(fā)生急性腎損傷的預測價值分析

血清Klotho 蛋白診斷顱腦損傷后患者發(fā)生急性腎損傷的ROC 曲線下面積為0.897（95%CI：0.836～0.941）（P ＜0.05），截斷值為148.07 pg/ml，靈敏度為90.2%，特異度為88.0%，約登指數(shù)為0.782。見圖1。

圖1 血清Klotho 蛋白診斷顱腦損傷后患者發(fā)生急性腎損傷的受試者操作特征曲線

3 討論

顱腦損傷具有較高的病死率和致殘率，是困擾社會經(jīng)濟發(fā)展的重要公共衛(wèi)生問題之一。合并急性腎損傷的顱腦損傷患者遠期病死率則更高，主要與臨床醫(yī)師未能對患者進行及時的早期診斷和治療有關[11-14]。目前臨床常用的反映腎功能損傷的指標是肌酐，因受年齡、性別、種族等因素影響，通常不能準確地反映患者實際的腎功能受損情況[15]。但在臨床實踐中，急性腎損傷早期階段腎功能通常為一過性，如臨床醫(yī)師早期診斷并給予恰當?shù)母深A，腎功能多可以恢復，因此尋找敏感及特異的急性腎損傷早期診斷的生物標志物成為目前臨床研究的熱點。

Klotho 基因與急性腎損傷的診治密切相關，不僅有望成為急性腎損傷早期診斷的生物標志物，甚至有望成為其治療靶點[16]。動物實驗研究表明，大鼠急性腎損傷模型可出現(xiàn)血清Klotho 蛋白水平降低，給予補充則可表現(xiàn)出潛在的腎臟保護作用[17-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷后合并急性腎損傷組血清Klotho 蛋白較無急性腎損傷組顯著降低，進一步多因素分析結果提示，高血清Klotho 蛋白水平為顱腦損傷患者發(fā)生急性腎損傷的一種獨立的保護性因素。因目前關于Klotho蛋白與顱腦損傷繼發(fā)急性腎損傷的基礎與臨床研究甚少，Klotho 蛋白下降的機制尚不明確，本研究推測，這可能與腎臟為Klotho 蛋白高表達器官，是循環(huán)中Klotho蛋白的重要來源有關[20]。當急性腎損傷發(fā)生時，高水平Klotho 蛋白可能通過抑制炎癥反應、增加自噬活性等多種機制發(fā)揮腎臟保護作用[21]。

急性腎損傷為一種急性可逆轉的臨床綜合征，早期診斷非常重要[22-23]。動物實驗表明，血漿和腎臟中Klotho 蛋白水平在再灌注后均可出現(xiàn)明顯下降[24]。血Klotho 蛋白水平不但可作為急性腎損傷發(fā)病的新型預測生物標志物，對己確立急性腎損傷患者不良預后也具有良好的預測價值[25]。基于心臟瓣膜置換術的臨床研究表明，術后急性腎損傷患者較未發(fā)生急性腎損傷患者的即時血液Klotho 蛋白水平降低，但這種差別在術后24 h 則消失，提示Klotho 蛋白水平可作為術后急性腎損傷超早期診斷的生物學標志物[26]。本研究提示，血清Klotho 蛋白對顱腦損傷激發(fā)急性腎損傷有一定的診斷價值，且具有較高的靈敏度與特異度。因此，Klotho 蛋白可能是較血肌酐以外早期診斷急性腎損傷的一個敏感的生物學標志物，值得進一步開展大規(guī)模臨床及臨床前研究去證實。

綜上所述，血清Klotho 蛋白水平可以實現(xiàn)對顱腦創(chuàng)傷發(fā)生急性腎損傷進行早期診斷和預測，對于指導顱腦創(chuàng)傷患者臨床上早期干預急性腎損傷，優(yōu)化綜合治療方案，具有重要的意義。