主動健康下中醫藥融合社區健康管理理論基礎與創新路徑

羅桂華 任佳瑞 歐陽靜 賈利利 李秀芹 張媛

陜西中醫藥大學人文管理學院，陜西咸陽 712046

《“健康中國2030”規劃綱要》[1]提出中醫藥優勢與健康管理相融合，倡導中醫“治未病”理念、推行中醫適宜技術，因地制宜地運用中醫藥的防治優勢，推動慢性病防控的全人群、全周期、全方位管理，這既是健康管理落實的關鍵切入點，又是健康管理體系的理論創新。社區人群有相似的背景、相近的文化和相對固定的生活環境，現行的衛生服務保障政策有利于提高服務對象的依從性，這是在社區開展健康管理的基礎[2]。中醫藥納入國家發展規劃以來，中醫養生保健理論及方法的社會需求越來越高，從社區層面加以引導與推動，是目前最有效、最方便、最經濟的一種健康管理模式。

1 主動健康下中醫藥融合社區健康管理立足點

1.1 基于主動健康構建“舉國體制”的健康維護和健康促進模式

傳統醫學模式時代，醫務人員在保護民眾健康方面起到至關重要作用，人們采取被動臨床診療手段獲取健康的方式稱為“被動健康”模式，而在以疾病治療為主轉變為以健康維護和促進為主的大健康時代，不僅需要“已病”的“被動健康”模式，更需要廣大民眾提高自己的健康意識，積極參與并推行健康生活方式，形成良好的衛生習慣，減少疾病的發生，達到維護和促進自己健康的目的，這個過程可以稱為“主動健康”模式[3]。在《國務院關于實施健康中國行動的意見》[4]中，對廣大民眾參與到保護自己健康過程有了更為明確的概念：“倡導每個人是自己健康第一責任人的理念。”即從政策層面詮釋了每個人的健康自己做主，彰顯了提倡科學生活方式對建設“健康中國”，實現全民健康的重要性。

1.2 主動健康下慢性病中醫藥健康管理需求尤為迫切

第七次全國人口普查結果顯示，2020 年中國60 歲及以上和65 歲及以上人口占總人口的比例分別為18.7%和13.5%，我國已步入老齡化社會[5]。老年人已成為慢性病的高發群體，且中青年人群慢性病發生率也在急劇升高。我國居民每年慢性病患者比例高達86.6%，慢性病疾病經濟負擔費用占比70%以上[6]，慢性病防治費用支出位于疾病經濟負擔第一位。根據中醫的整體觀理論，慢性病病因多變、形式不同，但是都與自身的健康理念和生活方式有關，以主動加強自我健康管理為主和以中醫藥醫療干預為輔，慢性病患者借助中醫體質辨識既可服用方劑內治，也可采用針灸、按摩、敷貼等外治，還可借助情志療法、中國傳統保健運動、營養食療、音樂療法等中醫適宜技術進行自我健康管理。中醫藥在慢性病診療方面應用廣泛且作用顯著，為進一步推動其融入社區慢性病健康管理服務提供發展機遇。

1.3 中醫藥融合社區健康管理機遇

以需求為導向的基層醫療服務供給側結構性改革，可從尋求外援技術支持與自身加強中醫藥服務實力兩方面考慮。首先，與大型醫院牽手合作，努力構建以人群健康為中心，基于社區衛生服務體系為基礎，大型醫院專科對基層醫療機構技術幫扶和服務銜接的整合型醫療衛生服務體系，實現醫療服務均質化，大醫院和基層醫療機構均衡發展的區（縣）健康服務共同體[7]。其次，加強中醫藥服務基層醫療機構的能力，豐富和優化中醫藥資源配置，推廣應用中醫適宜技術等中醫藥服務的提供方式，增強基層醫療機構的吸引力和感召力。分級診療強調基層首診，但我國國情是社區健康管理體系尚不完善。在我國醫療衛生事業發展過程中，社區的重要性不斷凸顯，我國現有的社區衛生醫療服務場所少，服務單一，以非處方藥品供應為主，在對廣大民眾健康信息采集、健康風險評估、生活方式干預、跟蹤隨訪等服務上大有可為，故亟須推動社區衛生服務改革，創新社區健康管理模式[8]。

1.4 中醫藥融合社區健康管理的相關政策與法律支持

國家衛生健康委員會對中醫藥服務在社區健康管理中的重要作用早已有政策安排。2009 年，政府明確將中醫體質辨識納入到國家基本公共衛生服務項目中。2013 年，原國家衛生計劃生育委員會為保障國家基本公共衛生服務項目試點做出精密部署，規定各省（市、區）社區開展老年中醫體質辨識和兒童中醫調養服務，目標人群健康管理覆蓋率要達到30%[9]。《中醫藥健康服務發展規劃（2015—2020 年）》中鼓勵縣級中醫院探索開展縣鄉一體化服務，力爭使所有社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和70%的村衛生室具備中醫藥服務能力。基層醫療機構中醫藥服務能力建設已開展3～5 年，取得了一定成效。為了應對不斷增加的慢性病挑戰，基層醫療機構慢病管理已明確了中醫藥健康管理優勢，政府開始加大對健康問題的治理力度，特別是慢性病的治理。2016 年頒發的《“健康中國2030”規劃綱要》[1]提出，發揮中醫藥優勢，要實現全方位、全生命健康周期的健康管理服務。2017 年實施的《中華人民共和國中醫藥法》在中醫藥服務、中醫藥傳承和文化傳播及中醫藥資源保障等多方面法律層面的規范和約束[10]。同年國務院頒布了《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025 年）》[11]，對65 歲以上老年慢病患者中醫藥健康管理率進行了明確規定，即2020 年和2025 年預期目標分別達到65%和80%。這些法律法規及政策文件在中醫藥慢性病防治社區健康管理層面提出了明確定位和發展方向導向[12]。

2 中醫藥融合社區健康管理服務的理論基礎

2.1 中醫“治未病”理論和健康管理危險因素的防控理念不謀而同

慢性病健康管理的危險因素根據是否可控分為可改變和不可改變危險因素，除了年齡、性別、家族遺傳等不可改變危險因素外，大部分危險因素都可以進行干預與控制，如高血壓、冠心病、糖尿病等多種慢性病危險因素各有特異性，但其都與吸煙、酗酒、肥胖、缺乏運動、持久勞累、精神緊張及長期壓抑等生活方式有關。生活方式因素影響60%以上慢性病的發生與發展，掌握健康生活方式的技能與管理手段是可以通過中醫養生之道達成的[13-14]。大健康觀念的轉變是將診治患者的傳統醫學模式轉向我國中醫“治未病”理論，包括未病的事前預防、已病的早期治療、已病的防變和治愈后的防復，注重健康與亞健康群體，使人們少生病、不生病，即使生病也僅限于小病和常見病。中醫“治未病”理論與實現抗擊慢性病“關口前移”的規劃一致，與健康管理危險因素防控理念一致。讓不生病、少生病與治好病并重，甚至某種程度上需要不生病和少生病的公眾健康意識更強些，只有這樣才能真正達到全民健康。

2.2 中醫適宜技術的推廣與應用為中醫藥融合社區健康管理提供實踐“武器”

如果“治未病”思想為中醫藥融合社區健康管理服務提供了理論基礎，中醫適宜技術的推廣和應用無疑能助推其實現，為居民健康保駕護航發揮了不可替代的作用。首先，通過望、聞、問、切的中醫診療技術，應用中醫體質辨識，選擇個性化、有針對性地預防、治療、養生方案，從精神、飲食、行為、起居等方面給予受檢者指導與管理，進行“因人而異”“因地而宜”“因時而宜”的體質調護。其次，不同體質的個體調護可以通過特色中醫適宜技術來進行干預，有按摩、刮痧、熏蒸、針灸、藥膳、食療等，還有物理療法、音樂療法、情志療法等養生保健干預方案[15-16]。家庭醫生或全科醫生在中醫藥特色社區健康管理服務中全方位、全生命周期參與，從采集社區居民健康信息后的體質辨識，應用中醫辨證論治評估健康狀態的變化，整體觀實施中醫健康干預方案和指導計劃，到借助中醫養生方式來監測康復過程及完成追蹤隨訪服務[17]。中醫適宜技術操作簡便、費用低廉，常見病防治，多發病優勢明顯，在基層廣大群眾中喜聞樂見。政府為發揮中醫藥在疾病防治中的作用，開展中醫適當的技術培訓項目，通過對全科醫生稍加指導，為社區健康管理提供強有力的技術手段支持，這一舉措能夠提供居民真正惠及健康管理的中醫藥服務福利。

3 主動健康下中醫藥融合社區健康管理的創新路徑構建

以“健康中國”建設作為出發點和落腳點，以社區健康管理基本要求為準則，以社區民眾健康需求為導向，根據中醫“治未病”理論和中醫適宜技術，構建政府-醫療機構-高校-社區-家庭共同參與治理路徑，實現主動健康下中醫藥社區慢性病健康管理的綜合防控，充分利用各種公共服務設施，完善健康監測系統，強化居民健康防護措施。

3.1 政府制定、引導、推動與發揮政策導向作用

健康管理產業自2001 年進入我國市場，據調查顯示，目前我國提供健康管理服務的非醫學類機構已超過60 萬家[18]，數量增長快，但健康管理行業進入門檻低，魚龍混雜，質量不達標，亟須嚴控其準入制度和行業發展質量標準。

各級政府需敏銳捕捉政策發展方向，組織各方專家評估論證中醫藥特色社區健康管理相關規劃與標準。借鑒國外社區健康管理的實施辦法，制定和引導包括保險公司、社會關懷機構、殘疾機構等在內的多個主體進入該領域的準入制度，但國內社區健康管理以社區衛生服務機構為主，很少注入社會力量。引導基層醫療機構正確理解和貫徹實施，發揮政府監督、考核、激勵和規制各方利益主體，使中醫藥健康教育和健康促進深入民眾的衣食住行，營造良好的社區健康管理氛圍。

3.2 醫療衛生機構或健康管理中心進行健康管理指導

目前醫院內的體檢機構或獨立的健康管理中心是我國進行健康管理的實施載體。研究表明，我國健康管理機構數量以每年25%的速度增長，以體檢機構為主[19]。

通過體檢可收集較多的健康信息，但隨著健康管理理念的深入，體檢不僅要尋找健康危險因素，還要通過健康危險因素制訂干預措施，包括飲食、運動、心理、不良生活行為方式的變化等。對于慢性病患者而言，早期檢查和確診能有效預防其并發癥和疾病負擔。醫師可根據社區內慢性病患者的情況制訂診療和干預方案，從專業角度給予患者健康指導。同時醫療衛生機構與社區健康管理機構形成區域健康聯合體，醫療機構從業人員到社區開展健康宣教、病情監測、中醫預防保健等服務，社區工作者提供社區居民健康檔案信息及所需物力財力支持緩解醫院資源緊張狀況，同時實行分級管理、雙向轉診等，醫療衛生機構或健康管理中心為社區健康管理提供新型醫學指導[20]。

3.3 中醫藥高校傳授中醫藥知識及培養中醫藥特色健康管理人才

我國中醫藥人才匱乏，許多老中醫的豐富經驗積累無法歸結為理論層面，面臨著失傳的風險。高等中醫藥教育在價值取向上不能以西醫作為唯一尺度，應在一定程度上發揮中醫藥教育的優勢，否則不利于高層次中醫藥人才的培養[21]。

高校應強化中醫思維培養，充分發揮中醫藥領域高端人才的優勢，開展多種形式的幫扶活動，積極探索融合院校、師承、家傳于一體的中醫教育模式，如中醫傳承班，或開展確有專長醫師社區醫護人員培訓課程。中醫藥高校很多教師具備“雙肩挑”資格，即是教師又是醫師，組織師生開展定點社區實踐活動，為定點社區的居民進行中醫診治服務，建設社區健康教育與健康促進陣地，提高當前現有人才的繼續教育水平，加強社區全科醫生的中醫藥知識技能儲備[22]。

3.4 社區是實踐中醫藥健康管理服務的主陣地

慢性病患者逐漸接受中醫藥診療，這為中醫藥在社區衛生服務機構中的應用提供了更加有利的環境。但基層缺乏專業技能過硬的中醫藥防治人才，民眾對基層中醫藥防治慢病認知度和滿意度仍亟須提高。基層中醫藥服務大多依靠上級醫療機構的“輸血式”支持，以派遣專家服務為主，并通過高校加強現有社區醫務人員的繼續教育水平以提升患者對社區提供服務的認可和依從性[23]。此外，由于我國傳統醫學發展悠久，師承和家傳特征顯著，存在居家行醫現象，處在“家門口”的社區就具備天然優勢。社區衛生機構在常規“六位一體”功能的基礎上，以轄區內的重點人群如0～6 歲兒童、學齡期兒童、青少年、孕產婦、老年人、高血壓和糖尿病等慢性病患者為服務對象，圍繞“生命全程管理、健康全程指導”的理念，提出中醫辨證論治、整體觀念、體質論等理論優勢，通過加強中醫適宜技術，將其融合到慢性病防控體系中，實現健康教育、審病求因、把握整體、調理體質、疏通經絡、對癥下藥一體化的創新社區健康管理醫學服務模式[24-25]。

3.5 家庭是實施主動健康管理的關鍵單元

在主動健康模式下，家庭是實施健康管理的關鍵單元，研究發現，良好的家庭功能夠提高老年人的生存質量和自我健康管理能力[26-27]。《中國家庭健康大數據報告（2017）》指出，目前家庭成員開始積極承擔起維護家庭成員健康的責任。家庭健康教育是個人和家庭健康發展的主要環節，維持適合于健康的居家環境，配合社區整體健康工作。為推動實施“中醫藥健康知識進萬家”，擴大健康主體，為村（居）家庭培養健康指導者和施教者，搭建中醫藥健康知識進入家庭（個人）的橋梁，組織社區開展中醫藥健康教育活動，中醫義診活動，中醫保健知識宣傳欄，以及定期隨訪等多種活動形式，鼓勵社區人員參與，當家庭中一位家屬受到了教育，受教者又可以變成施教者，通過家屬來督促和幫助其他成員利用中醫適宜技術來提升健康素養[28-29]。最終實現每個家庭健康、社區健康，直至全民健康。

4 結語

健康素養是指個人獲取、理解和應用健康信息，做出有益于健康的決策，保持自身健康的能力[30-32]。2020 年全國居民健康素養具備率為23.15%，到2030 年要求達到30.00%，顯然任重道遠。醫務人員一方面需要幫助廣大民眾提升自身健康素養，另一方面，廣大民眾需要自身重視健康，倡導“健康第一責任人”理念，保持健康運動、飲食和科學生活方式。同時，政府、高校、醫療機構、社區、家庭要實現協同治理路徑，融合中醫藥健康干預優勢，構建居民健康狀態早期監測和早期干預的健康管理閉環，形成“主動健康”下的健康維護和健康促進模式。