急性腦梗死患者不良預(yù)后的影響因素

程麗

安徽省亳州市中醫(yī)院腎病科，安徽亳州 236800

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是腦卒中的危急重癥，因其起病急、來(lái)勢(shì)猛，且有繼發(fā)腦出血及腦疝的危險(xiǎn)，病死率較高，目前最有效的治療方法為靜脈溶栓[1-2]。靜脈溶栓治療能夠及時(shí)挽救患者缺血的神經(jīng)元細(xì)胞，提高血管再通率[3-4]。但缺血再灌注的過(guò)程可能會(huì)損傷神經(jīng)元細(xì)胞，損傷嚴(yán)重時(shí)還會(huì)造成顱內(nèi)出血、器官功能障礙等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[5]。ACI 患者溶栓后引起不良預(yù)后的因素多種多樣，探究可用于評(píng)估預(yù)后的特異性指標(biāo)有助于醫(yī)師判斷患者是否可耐受溶栓風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)ACI 患者不良預(yù)后的影響因素進(jìn)行了探討，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年9 月于安徽省亳州市中醫(yī)院就診的ACI 患者80 例為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2021KY-31）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中ACI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT 或MRI 檢查確診，且行靜脈溶栓治療；③發(fā)病時(shí)間≤4.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 或MRI 檢查提示為外顱內(nèi)出血；②有癲癇史、顱內(nèi)手術(shù)史；③合并腫瘤、血液、免疫疾病。根據(jù)治療2 個(gè)月后改良Rankin 評(píng)分（modified Rankin score，mRS）將患者分為預(yù)后良好組（評(píng)分≤2 分，47 例）和預(yù)后不良組（評(píng)分＞2 分，33 例）[7]。

1.3 研究方法

觀察指標(biāo)包括一般資料及血清低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）、膽固醇（cholesterol，TC）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分。NIHSS 包括意識(shí)水平（7 分）、凝視（2 分）、視野（3 分）、面癱（3 分）、上肢運(yùn)動(dòng)（8 分）、下肢運(yùn)動(dòng)（8 分）、肢體共濟(jì)失調(diào)（2 分）、感覺(jué)（2 分）、語(yǔ)言能力（3 分）、構(gòu)音障礙（2 分）、忽視（2 分）共11 項(xiàng)內(nèi)容，得分0～42 分，評(píng)分越高神經(jīng)功能缺損狀況越嚴(yán)重[8]。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)Hcy，采用CAT 法檢測(cè)LDL-C、HDL-C，采用酶標(biāo)儀比色法測(cè)定TC、TG，檢測(cè)試劑盒均來(lái)自于上海羅氏制藥有限公司，操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸模型分析影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

預(yù)后不良組血清LDL-C、Hcy 水平及NIHSS 評(píng)分均高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 ACI 患者預(yù)后的影響因素分析

以血清LDL-C、Hcy 水平及NIHSS 評(píng)分為自變量，ACI 患者預(yù)后情況（預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0）為因變量進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，高血清LDL-C、Hcy 水平及高NIHSS 評(píng)分是ACI 患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 ACI 患者預(yù)后的影響因素分析

3 討論

ACI 是神經(jīng)內(nèi)科的一種危重急癥，大多由腦內(nèi)大血管的主干供血區(qū)阻塞所引起，臨床常表現(xiàn)為偏癱、語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高等，預(yù)后較差[9]。靜脈溶栓為ACI 首推治療方法，該方法能快速降解纖維蛋白，促進(jìn)缺血腦組織恢復(fù)血流灌注[10]。然而，在恢復(fù)血流灌注過(guò)程中可能會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、毒性代謝物產(chǎn)生、Ca2+超載等一系列的負(fù)面反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷，從而影響患者預(yù)后[11]。

多項(xiàng)研究證實(shí)，血脂異常是ACI 發(fā)作的危險(xiǎn)因素之一，血脂水平升高會(huì)導(dǎo)致血液黏稠度增加，紅細(xì)胞運(yùn)轉(zhuǎn)速度下降且剛性增強(qiáng)，導(dǎo)致機(jī)體微循環(huán)障礙和微血管出血[12-13]。TG、TC 可形成動(dòng)脈粥樣硬化，TG 中的極低密度脂蛋白可降解形成LDL-C，加速動(dòng)脈粥樣硬化，從而引發(fā)腦梗死等疾病[14-16]。另外，LDL-C 會(huì)抑制HDL-C 的生成，HDL-C 可將膽固醇從肝外組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝，再由膽汁排出體外，保護(hù)心血管，故ACI 患者HDL-C 水平通常較低[17]。但本研究中，高TG、TC 水平和低HDL-C 水平在ACI 患者預(yù)后評(píng)估中并無(wú)過(guò)度表現(xiàn)，可能是由于溶栓治療中的應(yīng)激反應(yīng)引起了血脂弱化現(xiàn)象，反應(yīng)性的中性脂肪在此過(guò)程中被快速分解，導(dǎo)致TG、TC 水平變化不明顯，但LDL-C未被弱化，變化幅度較大，導(dǎo)致預(yù)后不良組LDL-C 水平高于預(yù)后良好組[18-19]。

本研究中，ACI 患者血清Hcy 水平較高，預(yù)后良好組Hcy 水平明顯低于預(yù)后不良組。其可能的原因，一是羥自由基、過(guò)氧化氫等氧自由基產(chǎn)生，引起蛋白質(zhì)損傷、脂質(zhì)過(guò)氧化及酶受體功能障礙，促進(jìn)泡沫細(xì)胞和脂質(zhì)沉積細(xì)胞壁，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[20-25]。二是一氧化氮生成被抑制，使血管收縮、舒張調(diào)節(jié)功能減弱，導(dǎo)致血壓升高[26]。三是信號(hào)傳導(dǎo)加快血管平滑肌細(xì)胞DNA 合成，從而誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖，加速動(dòng)脈硬化過(guò)程[27]。研究證實(shí)，NIHSS 在評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損方面具有較高的信效度，本研究中預(yù)后較差的患者NIHSS 評(píng)分較高，提示高NIHSS 評(píng)分是ACI 患者不良預(yù)后的影響因素[28]。本研究結(jié)果顯示，高LDL-C、Hcy 水平及高NIHSS 評(píng)分是ACI 患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果相似[29-31]。

綜上所述，ACI 患者LDL-C、Hcy 水平及NIHSS評(píng)分是不良預(yù)后的重要影響因素，臨床中應(yīng)予以重視。