基于數據挖掘《仁齋直指方論》治療痹證的用藥經驗

楊越 李露 袁博 崔瑋璐 葛琳 曹煒

1.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；3.北京中醫藥大學，北京 100029

痹證是機體氣血經絡阻塞不暢[1]，引起關節、肌肉、筋骨腫痛、酸麻、僵化，甚至畸形等臨床表現的一類疾病[2]。現代醫學中的類風濕性關節炎、骨關節炎等均屬中醫“痹證”范疇[3]。此類疾病易纏綿不愈，西藥治療副作用大，尋求豐富有效的中醫治療手段具有現實意義。楊士瀛所著《仁齋直指方論》是一部頗有影響的中醫臨床參考書。楊士瀛廣納良方，化裁經方[4]，書中治療痹證的相關方劑記載完整，主治用法詳盡，具有挖掘價值。基于《仁齋直指方論》中的痹證理論，借助中醫傳承計算平臺V3.0（traditional Chinese medicine inheritance computing platform V3.0，TTCMICS V3.0）挖掘楊士瀛治療痹證的用藥經驗，以期為臨床診治痹證提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方來源及篩選錄入

選取《楊士瀛醫學全書》[5]中《仁齋直指方論》治療痹證的處方，包括“痹證”“歷節風”等，只納入內服湯劑[6-7]。1 名研究者將處方錄入TCMICS V3.0 模板，1 名研究者核對，防止數據有誤。

1.2 中藥名稱的規范

按《中華人民共和國藥典》[8]統一規范中藥名稱。例如“玄胡索”改為“延胡索”；“藿香”改為“廣藿香”等，確保數據被完整規范分析。

1.3 數據分析

運用TCMICS V3.0“統計分析”研究四氣、五味、歸經及功效分布；點擊“方劑分析”進行藥物頻次、核心組合、聚類分析研究。

2 結果

2.1 四氣、五味、歸經及功效分布

篩入47 條處方，累計100 味中藥。藥物四氣方面多為溫、平，寒、熱、涼性使用少；五味方面多為甘、辛、苦，酸、咸味較少；歸經方面主要歸脾、心、肝、肺等經，膀胱、膽等經較少。見圖1～3。功效方面，以補虛、解表、溫里、活血化瘀等類藥物為多，清熱、化痰止咳平喘等類較少。見圖4。

圖1 四氣雷達圖

2.2 藥物頻次分布

藥物頻次≥6 共23 味中藥，從高至低依次為炙甘草、肉桂、當歸等。見表1。

表1 應用頻次≥6 的藥物

2.3 關聯規則分析

關聯規則分析時頁面上“支持度個數”輸入8，即支持度>17%，“置信度”輸入0.75，通過“用藥模式”，獲取核心藥物組合，得出常用藥物組合28 組，累計中藥10 味，規則分析后獲取藥物間關聯規則24 條，見表2～3。運用網絡拓撲以網絡圖的形式直觀展示出現頻次較高的藥物、藥對、藥物組合等，見圖5。

圖5 藥物間網絡關系圖（支持度＞17%，置信度0.75）

表2 支持度＞17%的核心藥物組合（%）

圖2 五味雷達圖

圖3 歸經雷達圖

圖4 功效分布

表3 藥物間關聯規則

2.4 基于k 均值聚類算法的聚類分析

方劑分析頁面，在聚類分析里經篩檢設置聚類個數4，獲取4 組藥物聚類核心組合，見表4。聚類效果以方劑聚類分析圖展示，見圖6～7。

表4 聚類核心組合

圖6 方劑聚類分析圖（kmeans 算法+聚類）

3 討論

圖7 方劑聚類分析圖（kmeans 算法+回歸模擬）

痹證病因病機楊士瀛在《仁齋直指方論》中有與《黃帝內經》類似記載：“痹疾……多由體虛之人，腠理空疏，為風寒濕氣所侵，不能隨時驅散，流注經絡，久而為痹病者也。”“蓋由……體虛膚空，掩護不謹，以致風寒濕之邪，遍歷關節。”然“人以腎為根本，惟腎則受寒，惟寒則傷腎。”“風淫濕滯，血刺痰攻，皆能作痛。”楊士瀛在風寒濕外邪的基礎上提出“腎受寒”“血刺痰攻”，進一步強調寒邪直傷腎的關鍵病位，表明腎本虛、邪氣阻滯機體氣血產生“瘀血”“痰濁”亦可導致痹證，因而在治法上有“溫腎御寒”“祛風除濕，行血豁痰”。另外《仁齋直指方論》還提到：“濕能傷脾，百病根源發軔于此矣。”脾乃氣血生化之源，正虛之體易由脾虛而來，脾失健運內生痰濁瘀血等阻滯氣血，易發為痹證[9]。國醫大師路志正亦尤為重視脾胃，認為脾胃失養是痹證發病的內在基礎[10]。由此可以看出楊士瀛重視脾腎二臟，其對于痹證病因病機的認識可總結為外邪侵，內正虛；腎寒血瘀；脾傷痰滯。

綜合數據挖掘結果分析，楊士瀛選方用藥切合病因病機，治療痹證時以溫、平性；甘、辛、苦味藥物為多，如《仁齋直指方論》：“治法當以溫藥解其風寒濕之毒，或用和平。”甘以補虛，辛以散邪，苦以燥濕。歸經藥物主歸脾經，與重“脾”相合。結合挖掘出的高頻藥物、用藥的核心藥物組合及4 個核心處方組合，對其治法分析如下：①緊據病因病機，祛風除濕止痛。主要體現在防風、羌活等藥及白術-炙甘草-茯苓-羌活-防己-蒼術為核心藥物組合的類方。蒼白術為健脾燥濕佳藥[11]，蒼術可外祛風寒之邪，內外相合治標治本。生甘草清熱解毒，炙甘草偏溫補脾益氣功效強[12]。現代藥理研究顯示，炙甘草的鎮痛效果明顯優于生甘草[13]。炙甘草、茯苓配伍益氣健脾；羌活解表散寒，祛風除濕止痛；防己祛風濕熱，利水消腫，防濕邪蘊久化熱。②祛邪不忘腎之本。肉桂、附子、牛膝等藥及當歸-肉桂-附子-牛膝-炙甘草-防風為核心藥物組合的類方，充分顯示了溫補腎臟的重要性。《仁齋直指方論》記載“溫腎御寒，如干姜、附子、川烏、天雄輩……然寒傷營氣，徒知溫腎而不知溫血，恐未必有十全之功，是則官桂、當歸又溫血之上藥也”。痹證正氣不足多為腎精之本虛，若感寒邪再傷腎，當溫補腎血以治其本。③溫經活血、健脾祛痰以通脈。《仁齋直指方論》對痹證病因有言“有新久輕重之分，有濕痰死血之異”。肉桂、當歸、川芎等藥及白芍-當歸-肉桂-川芎-炙甘草-茯苓為核心藥物組合的類方即針對“死血”之因，活血養血，溫通經脈。茯苓、白術等藥及茯苓-陳皮-半夏-蒼術-肉桂-炙甘草為核心藥物組合的類方，益氣健脾，痰消痹除。且有研究顯示，藥物如肉桂[14]、當歸[15-16]、白芍[17-18]、川芎[19]、防風[20]、羌活[21]具有鎮痛抗炎或調節免疫功能的藥理作用。其中白芍主要有效成分白芍總苷可調控類風濕性關節炎等自身免疫性疾病的發病機制，臨床療效顯著[22-26]。

綜上，通過對《仁齋直指方論》中楊士瀛治療痹證理論的分析及藥物處方的挖掘，可看出楊士瀛治療痹證緊據病因病機，內外兼顧，邪正共治，不單是散寒祛風除濕以祛外邪，其重視“腎”“脾”“痰”“血”，主要運用溫、平性，甘、辛、苦類，歸脾、肝等經的補虛、解表、溫里類藥物，散寒祛風除濕以排外，溫腎養血以固內虛，健脾活血故而痰消血行，周身暢通。通過分析挖掘楊士瀛治療痹證的理論與用藥經驗，可拓寬臨床治療該病的視野，醫師可借鑒楊士瀛的用藥經驗以更好地指導臨床。