冠心病患者經皮冠脈介入術后便秘風險列線圖預測模型的構建及驗證

問芳芳 杜海維 郭曉嵐 席小立 胡健強 程苗苗▲

1.空軍軍醫大學第二附屬醫院心血管內科，陜西西安 710038；2.空軍軍醫大學第三附屬醫院正畸科，陜西西安 710032

冠心病是一種嚴重危害人類生命健康的心血管疾病，我國因冠心病而死亡例數居心血管疾病患者死亡例數之首[1]，經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）通過植入支架以疏通閉塞或狹窄的冠狀動脈，極大地降低了患者的死亡率[2]。但有研究報道，冠心病患者PCI 術后便秘發生率高達61.70%～69.88%[3-4]。便秘會誘發心律失常、心絞痛、急性心肌梗死等不良心血管事件，對患者的生命健康造成威脅[5]。因此，對冠心病患者PCI 術后便秘風險進行個體化識別和干預，對于預防便秘的發生，降低不良心血管事件發生率，提高患者生活質量至關重要。列線圖預測模型是一種可視化預測模型，更便于醫護人員的使用和判讀[6-7]。本研究通過建立冠心病患者PCI術后便秘風險列線圖預測模型，旨在為便秘早期個體化識別和干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，選取2019 年1 月至2020 年12 月在空軍軍醫大學第二附屬醫院（以下簡稱“我院”）心內科接受PCI 術治療的398 例冠心病患者為研究對象。納入標準：①年齡＞18 歲；②經冠狀動脈造影明確診斷為冠心病；③在我院接受PCI 治療；④PCI術前排便情況正常；⑤意識清楚，有一定溝通和理解能力，能夠配合調查。排除標準：①心血管事件急性發作期；②既往有胃腸道手術史；③術前長臥床；④術前1 個月內服用過阿片類藥物。根據是否發生便秘將研究對象分為排便正常組（262 例）和便秘組（136 例）。本研究僅對患者PCI 術后便秘發生情況進行調查，未涉及患者PCI 術前與術后排便性狀的對照。本研究經我院倫理委員會審核通過（TDLL-第202202-04 號）。

1.2 指征及診斷標準

1.2.1 符合PCI 治療指征 ①穩定性冠心病：病變直徑狹窄＞70%；②非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征；③急性ST 段抬高型心肌梗死[8]。

1.2.2 便秘診斷標準 ①至少包括下列2 項：≥25%的排便在排出時感到費力；排便為干球糞或硬糞；排便有不盡感；排便有肛門直腸梗阻感和/或堵塞感；排便需手法輔助；每周排便<3 次。②不用瀉藥時很少出現稀便。③不符合腸易激綜合征的診斷標準[9-10]。

1.3 研究方法

收集研究對象的臨床資料，內容包括性別、年齡、Killip 分級、支架植入數量、術后是否服用阿片類藥物、是否服用利尿劑、是否焦慮/抑郁[11]、是否合并高血壓、是否合并高脂血癥、是否合并糖尿病、有無酗酒史、有無吸煙史、是否規律運動。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析。計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸模型分析影響因素。采用R 3.4.3 軟件構建冠心病患者PCI 后便秘風險列線圖預測模型，采用Boot strap 法（自動抽樣1 000 次）和Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗對模型進行內部驗證。受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析該模型的診斷價值。采用以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

便秘組年齡＞60 歲、Killip 分級Ⅲ～Ⅳ級、術后服用阿片類藥物、支架植入數量＞3 個、焦慮/抑郁、糖尿病、吸煙史占比均高于排便正常組，規律運動占比低于排便正常組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較（例）

2.2 冠心病患者PCI 術后便秘的影響因素分析

以是否發生便秘為因變量（是=1，否=0），以年齡（＞60 歲=1，≤60 歲=0）、Killip 分級（Ⅲ～Ⅳ級=1，Ⅰ～Ⅱ級=0）、支架植入數量（＞3 個=1，≤3 個=0）、服用阿片類藥物（是=1，否=0）、焦慮/抑郁（是=1，否=0）、合并糖尿病（是=1，否=0）、吸煙史（有=1，否=0）、規律運動（是=1，否=0）為自變量，進行多因素分析。結果顯示，年齡＞60 歲、Killip 分級為Ⅲ～Ⅳ級、術后服用阿片類藥物、焦慮/抑郁、糖尿病是冠心病患者PCI 后便秘的獨立危險因素，規律運動是保護因素（P ＜0.05）。見表2。

表2 冠心病患者PCI 術后便秘的影響因素分析

2.3 冠心病患者PCI 術后便秘風險列線圖預測模型的建立及內部驗證

以影響因素分析結果構建冠心病患者PCI 術后便秘風險列線圖預測模型，見圖1。觀察曲線和可接受曲線、理想曲線基本吻合（Hosmer-Lemeshow 檢驗χ2=1.115，P=0.291）。見圖2。ROC 曲線分析結果顯示，該模型曲線下面積為0.788（95%CI：0.742～0.833）（P ＜0.05），靈敏度為0.824，特異度為0.687，截斷值為157.724，約登指數為0.511。見圖3。

圖1 冠心病患者經皮冠脈介入術后便秘風險列線圖預測模型

圖2 冠心病患者經皮冠脈介入術后便秘風險列線圖預測模型的內部驗證

圖3 冠心病患者經皮冠脈介入術后便秘風險列線圖預測模型的受試者操作特征曲線

3 討論

隨著年齡的增長，老年人腸蠕動功能逐漸下降，胃腸道、胰腺消化酶的分泌量降低，盆底肌肌力減退，導致排便時間和排便間隔延長，排便不暢[12-13]。Killip分級反映冠心病患者心功能情況，Ⅲ～Ⅳ級提示患者心功能很差，患者常需臥床休息，活動量下降，造成腸蠕動減慢，導致便秘的發生[14]。阿片類藥物作用于胃腸道時會抑制胃腸道蠕動，延長胃腸道排空時間，抑制消化液分泌，增加腸道液體吸收，導致患者便秘[15-17]。冠心病患者在PCI 術后極易出現焦慮、抑郁[18]，而焦慮、抑郁通過腦-腸軸對胃腸道產生作用，導致食欲減退、便秘等癥狀的產生[19]。糖尿病會造成腸道自主神經功能損害，減緩腸道蠕動，導致胃腸動力下降；長期血糖控制不佳還會導致大便水分減少、干結，引起便秘[20-21]。規律運動能夠保持和提高患者腹肌、盆底肌肌力，有利于患者順利排便[22]。長期缺少運動則會導致患者腸蠕動功能下降，造成患者排便困難[23-27]。

本研究內部驗證結果顯示，觀察曲線與可接受曲線、理想曲線基本吻合，模型校準度較好，觀察值與預測值比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），也反映了冠心病患者PCI 術后便秘風險列線圖預測模型具有良好的校準度[28-31]。冠心病患者PCI 術后便秘風險列線圖預測模型具有良好的校準度和區分度，有助于醫護人員對患者便秘風險的個體化識別。