超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術治療白內障后前房滲出的發生情況及其影響因素

曹 健

（淮安市第五人民醫院眼科，江蘇 淮安 223300）

白內障是致盲性眼病之一，目前主要采用手術治療，超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術可通過超聲將晶狀體核乳糜化吸除，然后植入人工晶體，以促進患者視力恢復。然而手術創傷可使虹膜和睫狀體分泌的前列腺素增多，使血 - 眼屏障被破壞，致使葡萄膜毛細血管擴張，炎癥細胞、纖維素性滲出物及血管內的蛋白質等大量滲入眼內，從而并發前房滲出性炎癥反應，前房滲出可引起患者術后視力減退，還可促使患者眼壓升高，導致繼發性青光眼的產生[1]?；诖?，本研究旨在探討經超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術治療白內障患者術后發生前房滲出的情況及其影響因素，為臨床防治術后前房滲出的發生提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019年1月至2021年12月淮安市第五人民醫院收治的388例白內障患者（共404眼）的臨床資料。納入標準：符合《實用眼科學》[2]中白內障的診斷標準者；經眼底鏡、裂隙燈檢查確診者；符合手術指征者，進行超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術治療等。排除標準：有玻璃體手術史者；先天性白內障者；由外傷所致白內障者；血壓及血糖控制不達標者等。本研究已經院內醫學倫理委員會批準。

1.2手術方法所有患者均進行超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術，應用白內障超聲乳化儀（美國愛爾康公司，型號：Infiniti））進行手術，手術方法如下：患者取仰臥位，對眼部進行消毒鋪巾，并對眼表進行麻醉；麻醉生效后于2：00方向進行角膜側切，長度1 mm；再于10：30方向進行透明角膜切口，長度3 mm；使用黏彈劑進行連續環形撕囊及對水分離，乳化破碎抽取囊袋內的晶狀體核，從角膜切口處植入人工晶體，水密切口后完成手術[3]。

1.3觀察指標①統計白內障患者經超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術后發生前房滲出的情況，均在術后1 d進行常規裂隙燈檢查前房滲出情況，采用高功率光束（1 mm×3 mm，50°）射入前房處，并記錄光束內炎癥細胞，當患者裂隙燈光束內炎癥細胞＞30個，且前房伴有凝塊狀、聚合體及膜狀滲出，即可判定患者為前房滲出[2]并進行分組，所有患者均按照其術后是否發生前房滲出分為未發生前房滲出組（364例，共379眼）與發生前房滲出組（24例，共25眼）。②統計兩組患者臨床資料，包括年齡、性別、術前角膜內皮細胞計數[以角膜內皮細胞顯微鏡（日本尼德克，型號：CEM-530）拍攝并觀察患者角膜內皮情況，并計算其角膜內皮細胞數目，以細胞數（個） / mm2表示]、超聲累積能量復合參數（AECP） [計算白內障超聲乳化儀使用時的實際超聲能量與有效超聲時間的乘積]、有無吸煙史、酗酒史、高血壓病史、心臟病史、糖尿病史、前列腺增生病史、類風濕性關節炎病史、葡萄膜炎、是否高度近視、術前眼內壓（IOP） [術前采用非接觸式眼壓計（深圳莫廷醫療科技有限公司，型號：MT-160）進行測量]、術中是否發生晶狀體后囊膜破裂（posterior capsule rupture，PCR）、術中瞳孔直徑、晶狀體核分級情況[4]（使用裂隙燈對患者晶狀體核硬度進行分級，Ⅰ級晶狀體核：患者晶狀體核在裂隙燈下為透明或淡灰白色；Ⅱ級晶狀體核：患者晶狀體核呈灰白或灰黃色；Ⅲ級晶狀體核：患者晶狀體核呈黃色或淡棕黃色；Ⅳ級晶狀體核：患者晶狀體核呈深黃色或淡琥珀色）等，對以上因素進行單因素分析。③將白內障患者術后是否發生前房滲出作為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，篩選影響白內障患者術后發生前房滲出的危險因素。

1.4統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，兩組間二分類資料和無序分類資料比較均采用χ2檢驗；計量資料數據均服從正態分布，以(±s)表示，兩組間比較采用獨立t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1白內障患者經超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術后前房滲出發生情況所有患者行超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術后發生前房滲出共24例（25眼），發生率為6.19%（24/388）。

2.2影響白內障患者術后發生前房滲出情況的單因素分析發生前房滲出組中葡萄膜炎、高度近視、術中發生PCR、晶狀體核≥Ⅳ級的患者占比均顯著高于未發生前房滲出組，超聲AECP及術前IOP均顯著高于未發生前房滲出組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響白內障患者術后發生前房滲出情況的單因素分析

續表1

2.3影響白內障患者術后發生前房滲出情況的多因素Logistic回歸分析將白內障患者術后是否發生前房滲出作為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型分析，結果顯示，超聲AECP高、葡萄膜炎、高度近視、術前IOP高、術中發生PCR、晶狀體核≥Ⅳ級均為影響白內障患者術后發生前房滲出情況的危險因素，差異均有統計學意義（OR= 3.658、11.156、5.447、8.680、9.440、6.469，均P＜0.05），見表2。

表2 影響白內障患者術后發生前房滲出情況的多因素Logistic回歸分析

3 討論

白內障是由于眼睛老化、遺傳、外傷、中毒、局部營養障礙等原因造成晶狀體代謝紊亂，致使晶狀體透明度降低或顏色改變，光線無法被投射到視網膜上的光學質量下降的退行性改變。超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術能夠有效恢復患者視覺質量，但由于人眼硬度較小，且結構極為精細，手術操作可能對其造成損傷，具有一定的感染風險，發生前房滲出，影響治療效果。因此對患者術后發生前房滲出的風險因素進行研究并制定防治措施，有利于保證手術治療效果。本研究結果顯示，388例（共404眼）白內障患者術后發生前房滲出情況的共24例（共25眼），其發生率為6.19%（24/388），略低于謝梅傲等[5]的研究結論，考慮可能與術者手術技巧熟練度不同、患者個體間的差異性等有關。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，白內障患者術后發生前房滲出的危險因素包括超聲AECP高、葡萄膜炎、高度近視、術前IOP高、術中發生PCR、晶狀體核≥Ⅳ級。分析其原因在于，術中超聲AECP所產生的自由基會嚴重傷害患者眼球組織與血管內皮細胞，對血 - 眼屏障造成破壞，增大虹膜細胞間隙，導致過多的細胞與蛋白滲出，提高前房滲出可能[6]；因此醫師在進行手術時應嚴格控制能量釋放，盡可能減少超聲AECP能量的積累，降低血 - 眼屏障破壞程度，從而降低前房滲出風險。

葡萄膜炎多是由于感染、免疫以及損傷等多種原因所引起，且易反復發作，再經手術刺激后炎癥反應加重，更容易導致術后發生前房滲出，影響治療效果[7]。針對此類患者術前可給予患者糖皮質激素以控制葡萄膜炎病情，確保患者在病情靜止期內進行手術，并在術后加強抗炎治療，避免前房滲出。

IOP較高患者虹膜出現缺血性改變，血 - 眼屏障功能受到一定破壞，使得蛋白進入前房，更易出現無菌性炎癥，增加了白內障患者術后發生前房滲出的可能性[8]；醫護人員可通過術前IOP檢測篩選IOP水平較高者，采用β受體阻滯劑、前列腺素衍生物等藥物對其IOP水平進行控制，將其控制在手術要求范圍內，預防前房滲出發生。

PCR是超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術中常見的手術并發癥，對術后視功能重建有著重要影響，而且還會使得人工晶狀體植入困難，不僅會加大手術難度，還易發生虹膜損傷，術后前房反應劇烈，導致前房滲出可能性大大提高[9]。PCR的發生除了與白內障病因、類型、手術操作方法、術者能力有關外，高度近視白內障患者由于視神經和玻璃膜之間存在間隙，視神經纖維層與玻璃膜、脈絡膜距變大，前房深度增加，術中也易導致PCR的發生[10]。因此針對高風險者應讓經驗更為豐富的資深醫師對其進行手術，術中仔細操作，避免術中操作導致的PCR發生，術后應提前使用皮質類固醇及非激素抗炎藥物進行預防，并實時監測，及時處理并發癥發生，降低前房滲出的發生概率。

晶狀體核≥Ⅳ級患者白內障核硬度較大，會降低穿透的超聲能量，因此需要較高的超聲能量進行粉碎，超聲能量可造成眼球血管內皮細胞與組織損傷，且其高硬度也導致劈核手法相對復雜，延長了手術時間，增加了虹膜損傷的風險，提高了術后前房滲出發生的可能性[11]。此類患者可調用院內經驗更為豐富的醫師進行相關手術，并在術后相應延長觀察時間，加強恢復情況的監測，一旦發生問題進行實時調整，盡最大努力降低前房滲出風險。

綜上，白內障患者術后前房滲出的發生率較高，超聲AECP高、葡萄膜炎、高度近視、術前IOP高、術中發生PCR、晶狀體核≥Ⅳ級均為影響白內障患者術后發生前房滲出情況的危險因素，臨床可通過控制炎癥水平、加強醫師專業素質、控制IOP水平等針對性措施有效預防白內障患者術后發生前房滲出。