有創動脈血壓監測對心肺復蘇術有效性的質量評價

李發俊，李愛仙，朱文亞，馬 飛，蔡福良

（昆山市第一人民醫院重癥醫學科，江蘇 蘇州 215300）

高質量的胸外心臟按壓是心肺復蘇成功的決定因素，快速、正確的按壓深度，避免過度通氣，減少按壓中斷，胸廓充分回彈等是高質量心肺復蘇的關鍵環節。目前臨床上主要依靠施救者本人感受或團隊成員觀察和經驗來判斷按壓質量，但這樣的監測和評估不夠客觀、準確、及時。持續有創動脈血壓監測是重癥監護室常用的一種監測技術，是將動脈導管置入到患者動脈內進行血壓監測，不受人工加壓、袖帶寬度、松緊等因素的影響，能夠準確有效顯示動脈血壓變化[1]。胸外心臟按壓時產生最佳的冠脈灌注壓是心肺復蘇時的首要決定因素，其是心肺復蘇質量評價的“金標準”，能夠直接反映按壓時的效果，可是在臨床上大部分患者難以獲得冠脈灌注壓[2]。有創動脈血壓維持在80/30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上水平，可以保證按壓深度與冠狀動脈有效灌注，因而在胸外心臟按壓時，通過有創動脈血壓的實時數據，可有效反映心肺復蘇術（CPR）的質量[3]。本研究旨在探討有創動脈血壓監測對醫護人員心肺復蘇時的有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020年5月至2021年11月昆山市第一人民醫院收治的113例心臟驟停行CPR患者的臨床資料，依據心肺復蘇時是否建立有創動脈血壓監測分為有創動脈血壓組（61例）和無創動脈血壓組（52例）。有創動脈血壓組患者中男性34例，女性27例；年齡28～72歲，平均（59.91±10.99）歲；急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分[4]為13～24分，平均（18.51±5.10）分。無創動脈血壓組患者中男性29例，女性23例；年齡28～73歲，平均（63.10±9.25）歲；APACHE Ⅱ評分為15～25分，平均（19.21±4.20）分。納入標準：符合《心臟驟停基層診療指南（2019年）》[5]中心臟驟停診斷標準者；原發病前無心臟器質性病變者；穿刺部位未存在感染者等。排除標準：慢性病晚期，如癌癥晚期、尿毒癥晚期、肝硬化終末期者；心臟三支病變者；非心臟停搏心律失常者等。本研究經昆山市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2監測方法要求所有心肺復蘇實施者按照《2015年美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南更新》[6]進行高質量的胸外心臟按壓，按壓深度5～6 cm，按壓頻率100～120次/min，胸外按壓與人工呼吸比為30∶2，按壓要求需有力、不間斷（中斷時間＜10 s），搶救過程中根據醫囑使用血管活性藥物（每3～5 min給予腎上腺素），復蘇團隊中均安排一人觀察、提醒及記錄。有創動脈血壓組在持續有創動脈血壓監測下進行胸外心臟按壓，記錄有創動脈置管位置（橈動脈、股動脈和足背動脈），其中橈動脈置管時均進行Allen’s試驗，Allen’s試驗陽性者選擇足背動脈穿刺或股動脈穿刺，所有操作均在B超定位下進行，顯示目標動脈后固定位置穿刺，見回血后拔除枕芯。穿刺時間＜10 min，穿刺成功后，有創動脈血壓控制≥ 65 mmHg。橈動脈、足背動脈或股動脈在穿刺成功后均應立即連接帶沖洗裝置的心排量及壓力監測傳感器Acumen IQ Sensor（Edwards Lifesciences LLC.，型號：AIQS6），傳感器的高度應與右心房在同一水平，一般放在腋中線第4肋間。24 h更換1次壓力袋內的肝素鈉鹽水（配置濃度為24 U/mL），通過患者監護儀Patient Monitor（Philips Medizin Systeme Boeblingen GmbH.，型號：M8102A）采集數據。無創動脈血壓組患者采用患者監護儀Patient Monitor監測救治過程中的數據，每5 min監測1次動脈壓，控制平均動脈壓≥ 65 mmHg，盡量縮短搶救中的調整時間。兩組患者救治過程中的所有數據實時傳輸至飛利浦中央監護臺，研究員負責回看和記錄。

1.3觀察指標①記錄有創動脈血壓組和無創動脈血壓組患者各項觀察指標并進行比較，包括收縮壓、舒張壓、按壓頻率、胸外心臟按壓分數、通氣頻率（人工或機械通氣次數除以總復蘇時間）、自主循環恢復率。②有創動脈血壓患者各項觀察指標。將救援過程中收縮壓＞80 mmHg且舒張壓＞30 mmHg的有創動脈血壓組患者納入達標組（27例），其余納入未達標組（34例），比較達標組和未達標組患者各項觀察指標。③將進行有創動脈血壓的患者根據置管部位分為橈動脈組（21例）、足背動脈組（20例）及股動脈組（20例），比較橈動脈組、足背動脈組及股動脈組患者各項觀察指標。

1.4統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；本研究計量資料數據經S-W法檢驗證實服從正態分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1有創動脈血壓組和無創動脈血壓組患者各項觀察指標比較有創動脈血壓組患者收縮壓、舒張壓及自主循環恢復率均顯著高于無創血壓組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者按壓頻率、胸外心臟按壓分數、通氣頻率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 有創動脈血壓組和無創動脈血壓組患者各項觀察指標比較

2.2有創動脈血壓患者各項觀察指標比較達標組患者收縮壓、舒張壓及自主循環恢復率均顯著高于未達標組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者按壓頻率、胸外心臟按壓分數、通氣頻率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 有創動脈血壓患者各項觀察指標比較

2.3橈動脈組、足背動脈組及股動脈組患者各項觀察指標比較股動脈組患者舒張壓、自主循環恢復率均顯著高于橈動脈組和足背動脈組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；3組患者收縮壓、按壓頻率、胸外心臟按壓分數、通氣頻率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 橈動脈組、足背動脈組及股動脈組患者各項觀察指標比較

3 討論

心肺復蘇質量是決定心臟驟停患者生存率的直接影響因素，臨床中常用的心肺復蘇操作是觸摸動脈搏動，但是該方法受到施救者的主觀影響較大。高質量的心肺復蘇中，成人按壓深度為5～6 cm，按壓頻率為100～120次/min，并保證按壓持續，減少按壓中斷，可以有效提高心肺復蘇質量，提高患者生存率[7]。若進行心肺復蘇時未準確達到監測按壓深度，則會導致胸外按壓質量受到影響，降低心肺復蘇效果。無創動脈血壓監測具有無創、操作簡便及設備要求簡單的優點，在臨床上應用廣泛，但無法持續監測并及時反映患者的血壓變化，且其監測值易受到袖帶寬度、松緊度及動脈粥樣硬化程度的影響，同時創傷患者疼痛、休克等因素也會影響監測結果[8]。

持續有創動脈血壓監測是將動脈導管置入到動脈內，通過直接測量動脈血壓，持續觀察患者血液循環過程。醫護人員通過這種方法能夠快速掌握血壓變化情況，了解患者的心血管功能，有創動脈血壓監測在綜合評價醫務人員胸外按壓質量中具有重要價值[9]。另外，隨著救援者體力下降，無法維持有效的血流灌注，有創動脈血壓可以一定程度上提示更換救援者，以保證有效按壓質量的延續性[10]。本研究結果顯示，有創動脈血壓組患者收縮壓、舒張壓及自主循環恢復率均顯著高于無創血壓組；兩組患者按壓頻率、胸外心臟按壓分數、通氣頻率比較，差異均無統計學意義，提示有創動脈血壓組和無創動脈血壓組患者在按壓頻率、減少按壓中斷時間及通氣頻率上均得到同質化的救援措施，但是在收縮壓、舒張壓及自主循環恢復率上，有創動脈血壓組較無創血壓組高，說明有創動脈血壓監測的心肺復蘇的質量更高。分析原因在于，采用有創動脈血壓監測，心肺復蘇實施者能夠目擊患者心電監護的動態變化，當按壓中斷時，心電監護儀會啟動報警，能夠迅速激發醫務人員心肺復蘇操作的緊迫感，保證按壓的有效性[11]。

在實際進行CPR時，隨著救援者體力的下降或者不同施救者的經驗不同，按壓深度都會遠遠低于指南要求的標準；由于臨床上無法普遍監測心肺復蘇中的按壓深度，這必然導致患者按壓深度不足或過深。有創動脈血壓水平的高低與自主循環恢復率存在密切聯系，心肺復蘇時，有創動脈血壓要維持在85/30 mmHg以上，本研究中有創動脈血壓監測下達標組有創動脈血壓更接近85/30 mmHg，所以提高了自主循環恢復率，因此在有創動脈血壓監測下行CPR可以有效評價按壓深度與冠脈灌注情況，持續動態的血壓數值及時向按壓者提供信息反饋有助于提供高質量的心肺復蘇[12]。本研究結果顯示，達標組患者收縮壓、舒張壓及自主循環恢復率均顯著高于未達標組；兩組患者按壓頻率、胸外心臟按壓分數、通氣頻率比較，差異均無統計學意義，提示在達標組和未達標組患者接受相同質量的按壓頻率、按壓分數和通氣頻率情況下，有創動脈血壓監測可提高自主循環恢復率。

在有創動脈血壓組中動脈血壓監置管位置有橈動脈、股動脈及足背動脈，其中股動脈組的自主循環恢復率為85.00%，高于橈動脈組的38.10%和足背動脈組的45.00%，但差異無統計學意義；股動脈組患者舒張壓、自主循環恢復率均顯著高于橈動脈組和足背動脈組，分析原因可能為，股動脈處獲得血壓值更接近主動脈的數值，股動脈組舒張壓較足背動脈組和橈動脈組能夠維持較高的水平，為施救者提供更明確的信號，促使施救者維持較好的冠脈灌注；足背動脈組和橈動脈組的收縮壓、舒張壓的達標率較股動脈組低，故在橈動脈和足背動脈監測下，即使沒有股動脈組的舒張壓達標率高，自主循環恢復率也可維持較高的水平，這可能與橈動脈和足背動脈離中心動脈較遠，相同情況下實際測得值低于股動脈，施救者沒有得到積極的反饋，能否維持較高的灌注壓受施救者自身的因素影響較大，故在臨床實際操作中，在橈動脈血壓監測和足背動脈血壓監測下的心肺復蘇，即使血壓沒有達80/30 mmHg，也無需降低對患者的預期，積極搶救也可以維持較高的自主循環恢復率[13]。

綜上，有創動脈血壓監測可對患者血壓數據進行實時反饋，能有效反映CPR質量，施救人員能夠維持高質量有效按壓，且穿刺部位為股動脈時患者的自主循環恢復率更高，改善患者的預后。