影響急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發生早期神經功能惡化的危險因素

陳輝康

（海南省萬寧市人民醫院急診科，海南 萬寧 571500）

急性腦梗死是由于供應大腦血流的血管發生了堵塞，導致其遠端供血的腦細胞出現了缺血、壞死，而產生了偏癱、偏盲等功能缺損性癥狀，病情進展快、致殘率高、致死率高等均是該疾病的臨床特點。目前，臨床中針對該疾病多應用靜脈溶栓治療，其能夠有效降低血小板聚集和黏附率，降低血液黏度，從而改善患者腦部血流灌注狀態，緩解患者臨床癥狀，延長患者生存周期，雖然多數患者早期有改善跡象，但仍有相當一部分患者病情發生進展，甚至出現神經功能惡化，從而導致溶栓治療效果不佳，患者預后不良，甚至死亡[1]。而關于急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發生早期神經功能惡化的病因、病機尚未完全明確，難以預測、評估及預防。故本研究旨在探討靜脈溶栓治療后急性腦梗死患者發生早期神經功能惡化的危險因素，并提出針對性的干預措施，以預防早期神經功能惡化的發生，控制病情進展，改善患者預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018年8月至2021年8月海南省萬寧市人民醫院收治的150例急性腦梗死患者（均進行靜脈溶栓治療）的臨床資料。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]中的相關診斷標準，且經頭顱磁共振成像證實者；腦梗死發生后4.5 h內接受靜脈溶栓治療者；無腦梗死或短暫性腦缺血發作史者等。排除標準：合并腦外傷、腦腫瘤等疾病者；急性出血傾向者；近期顱內或脊髓內手術者；存在肺部感染或其他感染者等。此研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2研究方法

1.2.1治療方法在患者發病4.5 h內，予以患者注射用重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑[石藥集團明復樂藥業（廣州）有限公司，國藥準字S20150001，規格：1.0×10E7 IU/16 mg/支]0.9 mg/kg體質量，最大劑量≤ 90 mg，將藥物總劑量的10%與10 mL 0.9%氯化鈉溶液充分混合后于1 min內靜脈推注，然后將剩余藥物與100 mL 0.9%氯化鈉溶液充分稀釋后靜脈滴注（1 h內滴注完畢）。

1.2.2分組方法于溶栓治療72 h后，患者神經功能惡化情況用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[3]評分（總分42分，分值與神經功能損傷程度呈正比）評估，NIHSS評分總分較溶栓治療前增加≥ 4分，或NIHSS量表中涉及意識、肢體運動項目評分增加＞1分代表神經功能惡化的發生[4]。按照患者是否發生早期神經功能惡化將其分為發生早期神經功能惡化組（30例）、未發生早期神經功能惡化組（120例）。

1.3觀察指標①對急性腦梗死患者溶栓治療后發生早期神經功能惡化的影響因素進行單因素分析，包括年齡、性別、合并癥（高血壓、冠心病、糖尿病）、吸煙、飲酒、腦梗死分型、入院時NIHSS評分、發病至溶栓時間，入院時舒張壓（DBP）、入院時收縮壓（SBP） [采用生命體征監測儀（沈陽東軟熙康醫療系統有限公司，型號：SCP-XIKANG-3001）檢測]，白細胞計數（WBC）、血小板計數（PLT）、C- 反應蛋白（CRP）水平。入院后，采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，使用其中2 mL靜脈血檢測WBC、PLT水平，采用血細胞分析儀（北京倍肯恒業科技發展股份有限公司，型號：BK-300A）檢測；另外2 mL靜脈血用于檢測CRP水平，血樣經3 000 r/min離心15 min取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測。②多因素Logistic回歸分析，篩選出影響靜脈溶栓治療后急性腦梗死患者發生早期神經功能惡化的危險因素。

1.4統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；危險因素采用多因素Logistic回歸分析模型進行統計。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1影響急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發生早期神經功能惡化的單因素分析相比于未發生早期神經功能惡化組，發生早期神經功能惡化組年齡≥ 60歲、合并糖尿病的患者占比及入院時NIHSS評分、WBC、PLT、CRP水平均顯著升高，發病至治療時間顯著延長，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發生早期神經功能惡化的單因素分析

2.2影響急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發生早期神經功能惡化的多因素Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析模型結果顯示，合并糖尿病、入院時NIHSS評分高、發病至治療時間長、WBC水平高、CRP水平高均為急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發生早期神經功能惡化的獨立危險因素（OR=1.046、1.177、1.745、1.865、1.206），差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發生早期神經功能惡化的多因素Logistic回歸分析

3 討論

急性腦梗死患者發病4.5 h內行靜脈溶栓治療是臨床治療該病的首選方案，其能夠顯著促進患者腦血管再通、腦部血液供應恢復。急性腦梗死的早期神經功能惡化多發生在患者發病48 h或72 h內，是急性腦梗死的常見并發癥之一，其表現為患者在接受靜脈溶栓治療后病情仍舊持續惡化，嚴重影響患者預后，降低患者生命質量[5]。基于此，臨床需探尋影響急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發生早期神經功能惡化的危險因素，以便給予針對性干預措施，改善預后。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，合并糖尿病、入院時NIHSS評分高、發病至治療時間長、WBC水平高、CRP水平高均為急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發生早期神經功能惡化的獨立危險因素。分析其原因在于，患者長期處于高血糖狀態，可促使基質金屬蛋白酶分泌，增加血腦屏障通透性，使一些有害物質進入腦部并產生損傷，導致長時間缺血、缺氧，腦部神經元大量凋亡，腦梗死面積擴大，使患者早期神經功能惡化發生風險升高；腦梗死發生后，導致腦組織缺血，使利用葡萄糖時出現無氧酵解反應，發生乳酸酸中毒，損傷腦組織，同時血糖水平越高，酸中毒程度越重，蓄積破壞腦組織，促進患者發生早期神經功能惡化[6]。故而在患者入院后應加強其血糖水平監測，為患者制定合適的飲食計劃（低脂、低膽固醇、低鹽），多吃一些新鮮的果蔬，補充維生素，避免含糖量高的食物；同時可加強健康宣教，引導患者采取健康的生活方式，督促其糾正不良生活習慣，提高身體素質[7]。NIHSS評分與患者預后密切相關，評分越高表示患者神經功能損傷程度越嚴重，梗死面積越大，恢復難度也就越大，進而易發生早期神經功能惡化；因此針對入院時NIHSS評分高的急性腦梗死患者應密切關注病情發展，必要時可考慮血管內介入治療，以提高治療效果，減輕缺血再灌注損傷[8]。

腦梗死后由于炎癥因子的大量產生和釋放，較強的應激反應，白細胞活化，血小板聚集性、黏附性增高，紅細胞變形能力降低等，導致腦組織微循環障礙，有效灌注下降；同時白細胞產物可產生和釋放氧自由基，加劇對內皮細胞的損傷，引起血腦屏障受損，加重神經元的死亡，增加早期神經功能惡化的風險[9]；CRP水平升高，一方面能損傷血管內皮細胞，引起血管痙攣，促進血栓形成，阻塞動脈血管；另一方面能夠誘發血管內膜增厚和斑塊破裂，不利于急性腦梗死患者病情恢復，從而誘導早期神經功能惡化發生[10]；在溶栓治療前，應加強對患者病史詢問與臨床檢查，進行高危患者的篩選與分類，控制異常血液指標，必要時可給予抗炎藥物治療，降低炎癥因子水平，避免發生早期神經功能惡化情況。

臨床中普遍認為，在急性腦梗死發病4.5 h內予以患者靜脈溶栓治療能夠獲得較為理想的療效，但隨著治療時間延長，患者局部腦組織缺血、缺氧可進一步加重閉塞血管供血區域神經細胞壞死，形成缺血中心區及缺血半暗帶，缺血中心區已經是不可逆性傷害，但盡早開通血管，使缺血半暗帶恢復血流與供氧，能夠改善腦組織代謝，避免壞死[11]；同時隨著治療時間延長，缺血半暗帶沒有及時搶救，造成腦組織永久性損傷，進而導致早期神經功能惡化發生率升高[12]。由于溶栓治療成功的核心在于縮短救治時間，因此需最大限度減少院前延誤，簡化、優化院內溶栓治療的具體流程，可建立并開啟腦梗死綠色通道，早期開展積極治療，以降低早期神經功能惡化的發生[13]。

綜上，合并糖尿病、入院時NIHSS評分高、發病至治療時間長、WBC水平高、CRP水平高均為急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發生早期神經功能惡化的獨立危險因素，可加強對上述因素的重視程度，在患者入院后充分評估并予以患者相應的預防措施，避免或減少早期神經功能惡化的發生。