輔助放療聯合細節護理干預應用于乳腺癌切除術后即刻行腹壁下動脈穿支皮瓣乳房重建患者的臨床效果

陳 琴，唐 悅

（廣安市人民醫院甲狀腺乳腺外科，四川 廣安 638000）

乳腺癌是臨床常見的女性乳腺疾病，多由乳腺上皮細胞發生增殖失控，進而惡變所致，目前，手術切除是治療乳腺癌患者的首選治療方案，但對患者的身心健康、日常生活及社會交往均可造成不利影響。因此，如何在切除腫瘤的前提下保證患者乳房形態的美觀是目前研究的重點。腹壁下穿支動脈（DIEP）皮瓣乳房重建能夠使患者的乳房形態保持良好，并且垂墜感較為自然，可減少腹壁不對稱、腹壁無力、疼痛等并發癥的發生，是目前自體皮瓣乳房重建的首選治療方案[1]。乳腺癌術后腫瘤細胞仍會向遠處轉移和擴散，導致疾病復發，增加患者的死亡風險。有研究發現，輔助放療能夠抑制腫瘤細胞生長、繁殖，有效降低了疾病的復發概率，提高患者的生存質量[2]。在患者接受治療期間采取細節護理干預，通過術前制定合理的手術方案，術中積極配合醫師完成操作，術后加強對患者的病情觀察，有利于患者的病情恢復[3]。基于此，本研究旨在探討輔助放療聯合細節護理干預對乳腺癌切除術后即刻DIEP皮瓣乳房重建手術患者免疫功能指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取廣安市人民醫院于2018年1月至2019年6月期間收治的90例乳腺癌切除術后即刻DIEP皮瓣乳房重建手術的患者，將其按照隨機數字表法分為對照組（45例）與觀察組（45例）。對照組患者年齡30～59歲，平均（42.74±5.70）歲；疾病位置：左側24例，右側21例。觀察組患者年齡29～60歲，平均（42.87±5.73）歲；疾病位置：左側25例，右側20例。將兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《腫瘤內科學》[4]中關于乳腺癌的相關診斷標準，且患者均進行術前穿刺活檢或者術中冰凍病理學檢查確診者；均為單側乳腺癌者；具備手術相關指征者等。排除標準：已經存在復發轉移者；既往接受過其他乳房成形手術者等。研究經院內醫學倫理委員會審核批準，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2手術與護理方法

1.2.1手術方法兩組患者入院以后，需接受DIEP皮瓣乳房重建手術治療，且手術均由同一手術團隊的醫師完成。DIEP皮瓣乳房重建手術方法如下：全身麻醉后根據患者的重建需求，為患者實施保留皮膚的皮下腺體切除術，或者實施保留乳頭乳暈的皮下腺體切除術，根據患者的病情情況，采取腋窩淋巴結和（或）腋窩前哨淋巴結活檢清掃術。在切取腹部皮瓣時，需根據經驗選擇優勢側穿支，一般為1～2支；如無優勢穿支，則需要進行多個同側穿支，通常為3～5支，在此過程中犧牲部分腹直肌及前鞘。常規情況下，受區血管實施胸背動脈或者胸廓內動脈，在進行血管吻合時，采取的方式為端端吻合。在受區通常需要根據手術中對患者的皮膚切取量來進行觀察窗的保留。

對照組患者在術后不進行輔助放療和化療，觀察組患者在術后采取輔助放療，在輔助放療之前先接受輔助化療，使用注射用氟尿嘧啶（海南卓泰制藥有限公司，國藥準字H20051626，規格：0.25 g/劑）靜脈滴注，劑量為200 mg/m2，注射用環磷酰胺（瀚暉制藥有限公司，國藥準字H20093392，規格：0.2 g/瓶）靜脈注射，劑量為600 mg/m2，注射用鹽酸吡柔比星（深圳萬樂藥業有限公司，國藥準字H10930105，規格：10 mg/劑）靜脈泵入，劑量為40 mg/m2，進行輔助化療，1次/d，21 d為1個療程，2個療程之間需間隔10 d，治療2個療程。在化療結束后，對患者實施放療，放療區域選取患者的乳腺及局部淋巴引流區，將放療劑量設置為50.4 Gy，對全乳進行高壓切線照射，同時以9.8 Gy放射劑量實施瘤床追加照射，如腋窩淋巴結屬陽性，實施淋巴引流區照射，如患者未存在淋巴轉移，則進行全乳照射，屬內象限或中央區腫瘤需對內乳區進行照射，2 Gy/次，5次/周，總共照射25次，兩組患者的隨訪時間為3個月至3年。

1.2.2護理方法兩組患者均在治療過程中采取細節護理干預，方法如下：①術前評估。術前需要對患者進行全身檢查，掌握患者的腹壁情況，以及腹部血管的分布情況等，若是患者的腹壁存在著瘢痕或者出現了血管異常等情況時，則需要及時告知主治醫師，根據患者的病情，對手術方案進行合理調整。在手術前，護理人員需要根據手術需要，準備好術中需要使用到的器械，確保手術能夠順利進行。②術中護理。在患者進入手術室前，護理人員需要將室內的溫度和濕度調節至合理范圍，術中密切觀察患者的各項生命指標，對于不必要的皮膚暴露，在允許的情況下可以使用毛毯覆蓋，做好患者的防寒保暖，以免出現低體溫癥狀，導致血管收縮，進而影響手術治療。術中根據需要，對患者的體位進行合理調整，以便更好地進行手術，并對易受壓部位使用軟墊保護，避免出現壓瘡。③術后護理。在手術完成后，使用無菌敷料對患者創面進行包扎，并對其松緊度進行調節，密切觀察患者的創面情況，定期更換敷料，保證創面部位處于干燥狀態，以免造成感染，進而影響創面愈合。術后24～72 h內，密切監測患者的皮瓣血流量，包括該部位的溫度、膚色、血管充盈時間及有無出現腫脹等情況，若是患者的皮瓣顏色發生了變化，呈現出深紫色，且在手術72 h出現腫脹情況，則應當考慮靜脈危象，需要及時告知主治醫師，并進行對應處理。

1.3觀察指標①對比兩組患者術后6個月美觀度。參照Kroll評分系統[5]，從4個方面進行美觀度評估：對稱性、瘢痕、乳房形態以及垂直度等，各方面的最低分值為1分，代表美觀度為優，最高為4分，代表美觀度為差，4項得分之和的平均數為總評分。②分別采集兩組患者外周靜脈血3 mL，采用流氏細胞儀（上海廈泰生物科技有限公司，型號：NL-CLC V16 B14）檢測兩組患者治療前、術后3個月CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。③統計兩組患者并發癥（骨髓抑制、惡心嘔吐、脫發）發生率及2年內復發率、3年以上生存率并比較。

1.4統計學方法應用SPSS 21 0.0統計學軟件處理數據，并發癥發生率、復發率及生存率作為計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；美觀度、免疫功能指標作為計量資料并首先進行正態性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者美觀度比較術后6個月，相較于對照組，觀察組患者對稱性、乳房形態、垂直度及總評分均顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者乳房美觀度比較( ±s , 分)

表1 兩組患者乳房美觀度比較( ±s , 分)

組別 例數 對稱性 瘢痕 乳房形態 垂直度 總評分對照組 45 2.54±0.89 2.42±0.70 2.42±0.72 2.50±0.84 2.51±0.79觀察組 45 2.15±0.60 2.47±0.73 2.11±0.50 2.18±0.38 2.20±0.53 t值 2.437 0.332 2.372 2.328 2.186 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2兩組患者免疫功能指標比較術后3個月兩組患者CD4+百分比、CD4+/CD8+比值相較于治療前均顯著降低，且觀察組相較于對照組顯著降低；CD8+百分比相較于治療前均顯著升高，且觀察組相較于對照組顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標比較( ±s)

表2 兩組患者免疫功能指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治療前 術后3個月 治療前 術后3個月 治療前 術后3個月對照組 45 35.56±3.12 32.24±2.51* 25.43±1.31 27.54±1.31* 1.36±0.24 1.26±0.12*觀察組 45 35.58±3.11 29.12±3.24* 25.76±1.31 28.63±1.27* 1.35±0.13 1.13±0.08*t值 0.030 5.107 0.195 4.008 0.246 6.047 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者并發癥發生情況、復發率及生存率比較相較于對照組，觀察組患者并發癥總發生率、2年內復發率均顯著降低，3年以上生存率顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況、復發率及生存率比較[ 例(%)]

3 討論

乳腺癌切除術能夠有效控制疾病發展，但是術后會造成乳房缺失，使乳房美觀度大受影響[6]。隨著人們對乳房美觀度的重視程度不斷提高，乳腺癌患者在采取乳腺癌切除治療的同時，還需要進行即刻乳房重建，以滿足患者對美觀度的需求[7]。乳腺癌切除術后即刻DIEP皮瓣乳房重建能夠在最大范圍內保留再造組織，而且能夠有效防止胸部皮膚粘連、瘢痕攣縮等現象，更易進行胸部塑形，再造乳房的形態能夠保持自然，可提高患者對手術效果的滿意度[8]。早期接受治療能夠有效提高女性的生活質量，但是由于腫瘤細胞生長繁殖能力強，在術后仍會向遠處轉移，導致疾病的復發風險增加，進一步威脅患者的生命安全，因此術后放療對于改善患者預后至關重要。

放療的電離輻射直接作用于機體的生物大分子，發生電離和激發，或將電離輻射作用于生物體內占主要成分的水分子后，產生輻射分解產物，這些產物作用于機體的生物大分子上，產生生物學效應，可有效殺滅腫瘤細胞，降低乳房切除術后局部復發風險。此外，在治療過程中采用細節護理干預，通過術前、術中、術后多種綜合的護理方式對患者的心理、生理進行整體、不間斷地護理，可有效縮短手術操作時間，且可有效避免術后局部腫瘤復發[9]。張瑩瑩等[10]研究表明，在乳腺癌手術治療后，采取輔助放療可降低疾病的復發概率。本研究上述數據結果中，術后6個月，相較于對照組，觀察組患者對稱性、乳房形態、垂直度及總評分均顯著下降，表明輔助放療聯合細節護理干預應用于乳腺癌切除術后即刻DIEP皮瓣乳房重建患者，能夠進一步提高治療效果，乳房外形更加符合患者的美觀需求。

臨床研究顯示，惡性腫瘤的發病、轉移與機體免疫功能密切相關，抗腫瘤免疫機制在腫瘤的發生與發展中起重要抵制作用；而患者體內的淋巴細胞對抗腫瘤的免疫反應中發揮著主要作用[11]。正常狀態下，機體免疫處于平衡狀態，當乳腺癌發病時，腫瘤細胞可產生大量免疫抵制因子，使輔助性T細胞（Th）下降。本研究上述數據結果中，術后3個月，相較于對照組，觀察組患者CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均顯著下降，CD8+百分比顯著上升，表明乳腺癌患者在手術治療后，無論是否接受輔助放療，均會對患者的免疫功能造成影響，且輔助放療會加重對患者免疫功能的影響，其原因在于放療在殺滅腫瘤細胞、降低瘤負荷的同時，對T淋巴細胞有殺傷作用，可使機體細胞膜功能減弱，表面抗原丟失，加重機體免疫抑制[12-13]。

同時上述數據結果中，相較于對照組，觀察組患者并發癥總發生率、2年內復發率均顯著下降，3年以上生存率顯著升高，提示輔助放療聯合細節護理干預應用于乳腺癌切除術后即刻DIEP皮瓣乳房重建患者，可減少并發癥的發生，降低復發率，提高生存率。分析其原因在于，乳腺癌手術后仍會殘留一定數量的微小癌灶，這些危險因素的存在將會使疾病的復發風險提高，而在術后接受輔助放療，能夠對這些微小癌灶進行有效清除，能夠降低局部復發的發生風險[14]。在患者接受治療期間采取細節護理干預，通過術前積極與患者溝通，掌握患者的情況，制定合理的手術方案，術中積極配合醫生完成操作，并嚴格執行無癌技術，能夠有效預防術后腫瘤復發，術后加強對患者的病情觀察，在降低并發癥發生概率的同時，保證了患者的安全，有助于患者早日康復[15]。

綜上，輔助放療聯合細節護理干預應用于乳腺癌切除術后即刻DIEP皮瓣乳房重建患者中，可提高患者的乳房美觀度，減少并發癥的發生，降低復發率，提高生存率，同時可對機體免疫細胞造成抑制。因此，在放療的同時應對患者應用保護免疫功能藥物，以提高療效。