協同治理視角下醫保反欺詐機制優化研究

王丹丹，詹長春

江蘇大學管理學院，江蘇 鎮江 212013

近年來，鑒于社會醫療保險欺詐騙保行為的高發性和嚴重性，國家通過多種途徑并采取多種措施進行了嚴厲打擊，已取得了一定的成效[1-2]。但隨著打擊欺詐騙保工作的深入推進，各種現實困境也逐漸凸顯出來，究其原因，根源在于社會醫療保險反欺詐機制(以下簡稱“醫保反欺詐機制”)仍不健全，協同治理作用未能充分發揮出來[3-4]。基于此，本文考慮不同經濟社會發展水平，在江蘇省內選取醫保監管試點的淮安市(蘇北)、泰州市(蘇中)和無錫市(蘇南)作為樣本地區進行現場調研(由于欺詐騙保是一個較為敏感的負面問題，文中隨機以A市、B市和C市代替三個樣本地區)，分析各地醫保反欺詐機制的要素構成及運行缺陷，并提出對策建議。

1 協同治理視角下醫保反欺詐機制的概念架構

關于醫保反欺詐機制的概念，眾說紛紜，并無統一界定。國外學者Williamson(1985)從商業健康保險角度，將反欺詐機制定義為“包括反欺詐組織架構和法律體系在內的一系列措施和做法[5]”；國內學者崔麗(2016)基于激勵理論的視角，建立了包括激勵主體、激勵資源、激勵依據和激勵措施等基本要素組成的反欺詐激勵機制[6]。

機制，在《辭海》中原指機器的構造和工作原理。從這一本義出發，基于協同治理視角，本文將醫保反欺詐機制界定為：在社會醫療保險反欺詐活動中對各種欺詐騙保行為進行預防、識別、處理及管控的一系列制度、做法及其運行原理。……