瞼板腺改良壓榨法與自行瞼板腺按摩治療瞼板腺功能障礙的效果比較

鄭建華 邱雪鳳 聶 雯 蔡佳偉陸軍第73 集團軍醫院眼科，福建廈門 361003

瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是一種慢性彌漫性瞼板腺異常，以瞼板腺終末導管堵塞和瞼板腺分泌物質或量的改變為主要病理基礎，臨床上可引起淚膜異常、眼部刺激癥狀、炎癥反應，嚴重時會導致眼表損傷。 MGD 的診斷主要是建立在干眼的診斷基礎上，發病率高，超過80%的干眼患者伴有MGD，是蒸發過強型干眼的主要原因。目前認為MGD 治療的首選方法是物理療法和人工淚液。 而瞼板腺改良壓榨法和瞼板腺按摩都是使腺管疏通恢復通暢，解除瞼板腺開口阻塞，增加瞼脂分泌，從而改善患者癥狀的物理治療方法。本研究比較了每日自行在家行瞼板腺按摩與在醫院眼科門診行瞼板腺改良壓榨治療MGD 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月至2019年12月于陸軍第73 集團軍醫院眼科門診就診的58 例（58 眼）MGD患者的臨床資料，按治療方法分為自行按摩組（28例）和改良組（30 例）。 自行按摩組中，男10 例，女18 例；年齡20～61 歲，平均（41.23±9.31）歲；病程2～23 個月，平均（13.29±6.28）個月。改良組中，男13 例，女17 例；年齡25～56 歲，平均（40.21±8.10）歲；病程2～24 個月，平均（12.80±6.26）個月。 兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（醫學倫理審查編號73JYY202274022）。

1.2 入選標準

納入標準：①臨床確診為MGD 患者；②所有患者選擇癥狀較重眼統計；③病歷資料齊全；④病程在2 個月～2年。排除標準：①全身免疫性疾病；②眼表炎癥；③既往有眼手術史；④淚道疾病。

1.3 治療方法

自行按摩組由醫師指導后在家自行按摩瞼板腺。按摩前清洗雙手及顏面部，然后用40～45℃熱水浸透清潔毛巾并擰干，患者閉合眼瞼，將毛巾平鋪于上下眼瞼。當熱毛巾溫度低于體溫時重復上述操作。熱敷10 min 后再進行瞼板腺按摩， 具體方法為： 輕閉雙眼，一只手向外側牽拉外眼角以固定上下瞼，另一只手按腺管走行方向，由鼻側向顳側輕輕按壓瞼板腺。按摩時自覺有輕微疼痛為較佳力度，每次按摩5 min。對側眼按摩方法、時間相同。 然后清潔瞼緣，每天1次。睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏（美國愛爾康公司比利時分廠，生產批號：8GEH1A），每日滴0.3%玻璃酸鈉滴眼液（日本參天制藥公司，生產批號：3HT0081）4次/d。

改良組患者采用瞼板腺改良壓榨法。患者在裂隙燈下，醫生以一手食指置于上瞼緣，拇指置于下瞼緣，自皮膚面雙指合力加壓上下瞼，使上下瞼瞼緣對位靠齊，上下瞼板的瞼結膜面貼合，兩手指自皮膚面從穹窿部向瞼緣方向合力擠壓后，從裂隙燈下可觀察到擠壓出兩瞼板腺分泌物，用棉簽拭去分泌物，疏通瞼板腺開口，該過程無需麻醉。 雙眼分別操作，由同一醫師完成，每周1 次，同時0.3%玻璃酸鈉滴眼液點眼，4次/d，睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏，同時每天清潔眼瞼和熱敷。

兩組患者均治療4 周。

1.4 觀察指標及評價標準

兩組患者于治療前后比較眼表疾病指數（ocular surface disease index，OSDI），Schirmer Ⅰ試驗（SchirmerⅠtest，SⅠt）、淚膜破裂時間（break-up time，BUT）、角膜熒光素染色檢查（fluorescein staining，FL）情況。

1.4.1 OSDI OSDI 是一種國際上常用的眼表疾病主觀癥狀測試問卷，共12 個問題，OSDI 評分=所有得分總和×100/（測試題目總數×4），總分0～100，正常0～12分，輕度干眼13～22 分，中度干眼23～32 分，重度干眼33～100 分。 該評分簡單、易行，且重復性良好，被認為具有客觀性、高效性和準確性。為保證問卷應答的準確性，所有患者均由同一醫師輔助完成。

1.4.2 BUT 檢測及評分 BUT 是常用的檢測淚膜穩定性的方法。在受試者下瞼結膜囊滴入頭端蘸生理鹽水熒光素試紙條，患者向前直視，囑患者瞬目3～4 次，裂隙燈下用鈷藍光觀察最后1 次瞬目后自然平視睜眼后熒光素在淚膜中出現第一個隨機分布干斑所需時間。 正常BUT≥10 s，＜10 s 為淚膜不穩定。

1.4.3 SⅠt 檢測 SⅠt 是一種淚液分泌試驗， 采用淚液檢測濾紙條，將淚液濾紙條的首端反折約5 mm，放置到患者的下眼瞼結膜囊處，囑患者雙眼閉合，等待5 min 后再取出濾紙條，測量濾紙條濕潤長度，按毫米計算。 SⅠt 正常值＞10 mm，≤10 mm 為異常。

1.4.4 FL 檢測 FL 檢測采用熒光素鈉眼科試紙條，將其觸及到患者的下瞼緣中心，使熒光素鈉流入到患者的結膜囊，囑患者閉眼，5 s 后眨眼數次，用裂隙燈顯微鏡的鈷藍光觀察，有熒光著染者為陽性。 正常角膜無染色，有熒光染色者為陽性，具體評分為0～3 分，無熒光染色者0 分， 角膜熒光染色點狀著色1～30 個為1 分，點狀著色＞30 個但未融合成片者為2 分，角膜點狀著色融合成片、絲狀物及角膜潰瘍者為3 分。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后OSDI 和BUT 的比較

兩組患者治療前的OSDI 和BUT 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的OSDI 低于治療前，BUT 長于治療前， 且改良組治療后OSDI 低于自行按摩組，BUT 長于自行按摩組， 差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后OSDI 和BUT 的比較（±s）

2.2 兩組患者治療前后SⅠt 和FL 檢測的比較

兩組患者治療前的SⅠt 和FL 比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的SⅠt 長于治療前，FL 低于治療前，且改良組治療后SⅠt 長于對照組，FL 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后SⅠt 和FL 檢測的比較（±s）

3 討論

瞼板腺脂質的分泌對維持眼表組織的健康及角膜上皮的完整有著重要的作用。 瞼板腺脂質具有保護、營養和潤滑角膜的功能。 瞼脂分泌量的下降以及質的異常在MGD 的發病過程中起主要作用。 瞼板腺阻塞導致其脂質分泌減少，從而引起淚膜脂質層變薄、淚膜不穩定，導致出現蒸發過強性干眼。淚液持續處于高滲狀態， 引起眼表上皮及炎癥細胞被激活，釋放炎癥因子，從而加重干眼癥狀及造成眼表的損傷。持續的眼表上皮細胞損傷可以導致級聯放大的炎癥反應， 并觸發眼表和眼部相關淋巴組織的免疫系統參與。 因此MGD 的治療主要是通過增強瞼板腺分泌功能， 保持瞼板開口通暢促進瞼板腺分泌物排出改善瞼脂質量，提高淚膜穩定性，從而減輕癥狀，改善體征。

在MGD 治療中眼瞼衛生應當重視， 眼瞼熱敷和瞼板腺按摩是目前臨床上對于MGD 患者常用的治療手段。 眼瞼熱敷可增強瞼脂流動性，緩解瞼板腺阻塞，從而增加瞼脂分泌。 本研究比較了瞼板腺改良壓榨法與自行瞼板腺按摩治療MGD 的效果。 主要是針對眼瞼局部治療方法，包括瞼緣清潔，眼面部熱敷及眼瞼按摩等傳統物理治療方法， 通過這些MGD 的基礎治療方法再聯合藥物治療。 人工淚液是目前治療MGD 的一線藥物，玻璃酸鈉滴眼液聯合瞼板腺按摩對MGD 性干眼癥患者具有較好的安全性。 可提高生活質量，有一定的臨床應用價值。 而0.3%玻璃酸鈉滴眼液用于MGD 的治療，具有良好的舒適性。 抗炎藥物是治療MGD 的常用藥， 短期應用有較好的療效及安全性。 因此抗炎類藥也是治療炎癥期MGD 的一種選擇。 局部涂妥布霉素地塞米松眼膏可減輕瞼板腺開口炎癥表現及刺激癥狀， 增強瞼板腺分泌功能，改善腺口阻塞。 在此基礎上比較改良瞼板腺壓榨法與瞼板腺按摩的效果，本研究結果顯示，治療后，兩組患者OSDI、FL 評分低于治療前，BUT、SⅠt 結果長于治療前， 且改良組OSDI、FL 評分低于自行按摩組，BUT、SⅠt 長于自行按摩組，差異有統計學意義（P＜0.05）， 提示兩種方法均能夠直接清除腺口阻塞、減輕腺管脂質瘀滯，使淚膜穩定性提高，且改良組的效果更佳。

自行在家瞼板腺按摩治療的患者，是由于各種原因導致不能定期去醫院接受治療。經過正規培訓掌握正確可行的按摩方法后，可以在家自行按摩，自行安排適當時間治療，可以反復操作，避免了定期去醫院的不便利，從本研究結果可知，通過正確的自行瞼板腺按摩治療，癥狀、體征亦有明顯改善。但也存在治療周期長，操作不便，自我操作時無法精確規范按摩的力度，保證治療效果，一旦出現療效不佳，癥狀改善不明顯，則患者依從性差的缺點更加突出，有時操作不慎會導致誤傷眼表結構。 患者疼痛，治療不能繼續，致使治療MGD 效果下降。

本研究提示瞼板腺改良壓榨法能更好地排出瞼板腺腺管郁積的異常分泌物， 使腺管疏通恢復通暢，從而增加瞼脂分泌。 臨床上采用瞼板腺改良壓榨法治療時，在簡短告知MGD 患者后可直接操作，治療時間短，無須麻醉，操作方便，患者極易接受該治療，僅部分患者有輕度疼痛感，瞼板腺擠壓，聯合熱敷，對MGD，尤其是嚴重MGD 效果更佳，療效明顯優于按摩治療，是一種簡便易行值得應用的方法。

綜上所述，MGD 及其相關眼表病變是臨床上常見病，目前尚無根治MGD 方法，但系統性、規范化治療大多可取得良好的臨床效果。臨床眼科醫師在掌握MGD 治療進展的基礎上， 需綜合患者的病因及病情嚴重程度、就診意愿及患者個人、社會因素，如定時就診是否方便，時間約束等考量。采用個體化治療，使用更加規范簡易有效、依從性高的治療方法達到療效的最大化，提高淚膜穩定性，防止眼表損害，從而提高患者的生活質量。