磁共振平掃聯合彌散加權成像對中耳膽脂瘤的診斷價值

歐 勁

廣東省羅定市人民醫院眼耳鼻喉科，廣東羅定 527200

慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型， 簡稱中耳膽脂瘤，是位于中耳內的囊性結構，并非真性腫瘤。 中耳膽脂瘤可分為兩種，包括先天性和后天性。 膽脂瘤可繼發于慢性化膿性中耳炎，膽脂瘤合并細菌感染亦可導致慢性化膿性中耳炎的發生。據文獻報道，目前中耳膽脂瘤在我國仍是一種常見的多發病，危害較大，其臨床表現主要包括患側耳朵流膿、聽力下降、耳痛、耳鳴以及眩暈。由于膽脂瘤具有侵襲性，可破壞周圍骨質，擴大侵犯鄰近結構，導致傳導性聽力缺失、面癱、腦膜炎、腦膿腫和耳源性腦積水等嚴重的顱內、外并發癥的發生，一旦確診，應當予以重視。中耳膽脂瘤的主要治療方法是手術切除。 同時由于中耳位置重要，內含面神經、聽小骨，毗鄰內耳、顱底等重要結構，所以在合理手術適應證下選擇微創手術方式對中耳膽脂瘤患者而言非常重要，實現微創手術治療的基礎是對中耳膽脂瘤的精準定位。 然而，中耳膽脂瘤病灶周圍常繼發肉芽腫、膽固醇結晶等炎癥病變，周圍炎癥病變組織的粘連與干擾，增大手術完整清除膽脂瘤的難度，同時增加術中誤傷面神經、內耳的風險、從而導致中耳膽脂瘤的殘留、復發，或者術后面癱、全聾等嚴重并發癥的出現。因此，術前通過有效的輔助檢查，評估中耳膽脂瘤的病變范圍與周圍組織性質，對指導中耳膽脂瘤微創手術治療意義重大。據文獻報告，磁共振彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）在中耳膽脂瘤中具有重要的診斷價值。本研究回顧性分析26 例疑似中耳膽脂瘤患者的磁共振平掃聯合DWI 檢查資料，與顳骨CT+三維重建檢查比較，以病理結果為金標準，探討中耳膽脂瘤術前磁共振（T1WI+T2WI+DWI）的特征與其在患者術前評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2021年10月羅定市人民醫院收治的26 例疑似中耳膽脂瘤患者作為研究對象。其中，男14 例，女12 例；年齡5～77 歲，平均（38.38±19.48）歲。所有患者及其家屬均對本研究知情同意，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（批號：2020063）。納入標準：①患耳流膿、聽力下降、耳鳴；②耳纖維內鏡檢查提示鼓室內可見灰白色鱗片狀物或豆腐渣樣無定形物，或者鼓膜穿孔，上鼓室外側骨壁、外耳道后上骨壁破壞；③顳骨CT+三維重建、磁共振常規平掃（T1、T2 加權） 及DWI 序列檢查提示中耳占位性病變； ④純音測聽提示患耳傳導性或混合性聽力下降。排除標準：①嚴重肝腎功能、凝血功能、心肺功能不全等系統性疾病；②體內有植入金屬者；③聽性腦干反應提示骨導聽力＞40 dBnHL；④聲導抗檢查提示單純鼓室積液或積膿；⑤不能耐受全麻手術者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用上海聯影醫療科技有限公司1.5T 磁共振機進行中耳磁共振檢查， 檢查序列包括T1、T2 及DWI。采用飛利浦醫療公司16 排CT 機進行顳骨CT 檢查，并進行三維重建。 磁共振與CT 軸位按照相同基線即聽眥線（外眥與外耳道的連線）進行掃描。

1.2.2 影像學分析 術前由2 位具有高年資的影像科醫生分別單獨盲法閱片（其中一名醫生專門負責磁共振、另一名醫生負責CT），即閱片醫生不知曉患者其他所有臨床資料，僅依據其閱讀磁共振或CT 信息進行分析作出術前影像診斷。 在本研究中，中耳膽脂瘤磁共振診斷標準為，同時符合病灶在T1WI 上為等低信號影，在T2WI 上為中等或偏高信號影，在DWI 上為明顯高信號影（b=800 s/mm）。 所有患者都在完成上述檢查后的1月內進行手術治療，所有手術全部由同一名高年資醫生作為第一術者。

1.3 觀察指標

結合術前輔助檢查結果，所有入選患者采取相應的中耳手術方式， 以術后病理檢查結果作為金標準，將磁共振平掃聯合DWI、顳骨CT+三維重建診斷中耳膽脂瘤的結果進行比較， 分別計算二者的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值與陰性預測值。 靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%； 準確度=（真陽性+真陰性）/總例數×100%； 陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。同時，分別計算磁共振平掃聯合DWI、顳骨CT+三維重建診斷結果與病理診斷間的一致性Kappa 值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析， 計數資料用率表示，組間比較采用χ檢驗；與標準的一致性比較采用Kappa 檢驗，Kappa≥0.75 兩者一致性較好；0.75＞Kappa≥0.4 兩者一致性一般；Kappa＜0.4 兩者一致性較差。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中耳膽脂瘤的影像學表現

26 例患者中， 經病理確診中耳膽脂瘤20 例，其中6 例為中耳非膽脂瘤病變，包括膽固醇結晶、慢性炎性肉芽腫、非特異性慢性炎癥。 所有入選病例均在術前接受磁共振平掃（T1+T2）聯合DWI 序列及顳骨CT+三維重建評估中耳病變性質與范圍。 以1 例中耳膽脂瘤的患者（男，35 歲）為代表，其CT、磁共振影像學表現見圖1，綜合此患者各磁共振序列信息判斷該病變位于水平半規管層面的上鼓室與鼓竇內，手術證實病變部位相符，術后病檢也證實為膽脂瘤。

圖1 中耳膽脂瘤的患者的磁共振平掃聯合DWI 及顳骨CT+三維重建圖像

2.2 磁共振平掃聯合DWI 與顳骨CT+三維重建的診斷結果

磁共振平掃聯合DWI 序列診斷中耳膽脂瘤的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為95.0%、83.3%、92.3%、95.0%、83.3%，與術后病理診斷的一致性程度較高（Kappa=0.783，P＜0.05）。 顳骨CT+三維重建診斷中耳膽脂瘤的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為55.0%、50.0%、53.8%、78.6%、25.0%，與術后病理診斷的一致性程度較差（Kappa=0.037，P＞0.05）。 且術前磁共振平掃聯合DWI序列診斷中耳膽脂瘤的靈敏度高于術前顳骨CT+三維重建，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1～2）。

表1 磁共振平掃聯合DWI 序列、術前顳骨CT+三維重建的檢查結果（例）

表2 磁共振平掃聯合DWI 序列及顳骨CT+三維重建的診斷效能比較[%（n/N）]

3 討論

近年來，隨著微創外科在多學科的拓展，以及耳內鏡的廣泛應用，慢性中耳炎的手術治療正趨向于微創、精準、個體化、快速康復等方向發展。長期以來，中耳膽脂瘤傳統的手術治療方法是采用在顯微鏡下行乳突根治術，然而由于顯微鏡為直線的觀察角度，需磨除較多影響視線的顳骨骨質，甚至需磨除大量未被病變累及的骨質，暴露病變組織，使顯微鏡視野能夠到達目標結構以清除病變， 這種術式造成缺損較大，術后鼓室重建的難度較大。將耳內鏡將用于中耳術中，其前端物鏡可以直達目標，無需廣泛去除病變外側的骨質，同時膽脂瘤破壞骨質形成一個潛在的空間，為實施耳內鏡中耳手術提供了操作空間與條件。有文獻指出，臨床上經常存在讓人困惑的病例，術前可以明確定性診斷為中耳膽脂瘤，但是對于中耳膽脂瘤的定位通過顳骨CT 不能非常明確，例如顳骨CT顯示病變不僅存在上鼓室，在鼓竇、乳突內也能發現軟組織影。因此，術前通過有效的輔助檢查，評估軟組織的性質， 判斷是膽脂瘤性還是非膽脂瘤性病變，對于制定手術方案及確定手術徑路尤為關鍵重要。如果能夠在術前通過有效的輔助檢查明確中耳膽脂瘤的病灶局限，采取更微創的耳內鏡手術方案，以及采用更合理的手術路徑，既可以縮短手術時間，又能夠避免一些不必要的手術損傷， 減少手術術腔重建難度，患者術后恢復時間更快。 同時，如果能夠在術前通過有效的輔助檢查明確中耳膽脂瘤的病灶廣泛，術前確定通過顯微鏡等方式進行手術，術中能夠更徹底去除膽脂瘤，減少術后膽脂瘤復發的機會。

DWI 序列能夠通過檢測人體組織中水分子擴散運動與程度等信息，可以間接反映組織微觀結構的改變， 是一種可以提供與常規SE 序列完全不一樣的成像對比。據目前研究發現，磁共振DWI 序列在乳腺癌、卵巢腫瘤、急性腦梗死等多種疾病中具有良好的臨床診斷價值。同時，也有相關研究報道，DWI在中耳疾病診斷中也具有重要的應用價值。DWI 成像原理遵循水分子布朗運動， 在DWI 序列中膽脂瘤表現為特征性明顯高信號，而肉芽組織、纖維組織、漿液則表現為低信號，據此可用于區分膽脂瘤、肉芽腫與積液。 研究提出，中耳膽脂瘤在DWI 序列中表現為特征性明顯高信號的可能機制為膽脂瘤病變內存在液性脂質成分導致水分子的彌散受限以及T2 穿透效應，但尚未完全明確。 磁共振DWI 診斷初發中耳膽脂瘤的靈敏度及特異度分別可達62%～100%以及85.7%～100%。 然而，對于體積較小的膽脂瘤（直徑＜2 mm），DWI 成像診斷也可能出現假陰性。 而且，由于其解剖空間分辨率低， 僅僅磁共振DWI 序列對于膽脂瘤的定位診斷較差。

如何進一步提高磁共振檢查在中耳膽脂瘤術前評估的診斷應用價值，是臨床上值得重點關注的問題。 在本研究中，采用聯合磁共振平掃（T1、T2 加權）聯合DWI 序列對中耳膽脂瘤患者進行術前評估，結果顯示該檢查方法診斷中耳膽脂瘤與術后病理診斷吻合度較高，提示其診斷效能好，同時該方法診斷中耳膽脂瘤的靈敏度顯著高于術前顳骨CT+三維重建，且其在定性診斷上也優于后者。本研究表明聯合不同參數（T1WI+T2WI+DWI）磁共振成像之間的信息互補關系，能彌補單一DWI 序列的信息不足，在術前評估中耳膽脂瘤更有優勢，可有效與周圍阻塞性病變進行鑒別診斷。 同時由于T1 加權像具有良好的解剖分辨率，并且T2 加權像在識別內耳富含淋巴液的結構（如半規管、前庭池等）的優勢，磁共振平掃聯合DWI 在定位診斷上優于單純DWI 序列。 當然本研究也存在一些不足之處，例如納入研究的病例數偏少，或納入臨床懷疑膽脂瘤病例的標準較嚴格，導致磁共振診斷結果真陰性偏少，可能是本研究方法特異度略低于其他文獻報道的原因之一。以及由于本研究所在單位沒有高分辨率CT， 無法在定位診斷中對比該檢查方法與HRCT 的優劣。上述這些可能需要在以后的進一步研究中繼續完善補充。

綜上所述， 術前應用磁共振平掃聯合DWI 序列評估中耳膽脂瘤，具有良好的定性診斷價值，也有一定的定位診斷參考價值，對于制定合理手術方案有重要的指導作用。同時該方法檢查費用相對增強磁共振要低，檢查所需時間更短，患者預約等待檢查時間也縮短，更沒有造影劑所引起的腎毒性、藥物過敏等不良反應。對于磁共振檢查設備數量有效的基層醫院而言， 磁共振平掃聯合DWI 序列檢查有望成為中耳膽脂瘤術前輔助檢查的良好補充。