低流量吸氧對維持性血液透析患者認知功能及生存質量的影響

耿懷營 朱愛霞 陳學勛 趙書偉 梁起鳴 張有學 王宇平 張海波

1.山東省昌樂中醫院腎內科，山東昌樂 262400；2.山東省昌樂縣人民醫院腎內科，山東昌樂 262400；3.濰坊醫學院附屬醫院腎內科，山東濰坊 261041；4.山東省濰坊峽山醫院腎內科，山東濰坊 261000

隨著透析技術的不斷發展及社會醫保的支持，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的生存時間逐漸增長。但同時血液透析患者的并發癥及合并癥不斷顯現，且MHD 患者的神經系統損害越來越受到人們的關注。研究顯示，MHD 患者的認知功能損害發生率為30%～87%，嚴重影響MHD 患者的生存質量。 有許多學者通過增加透析時間、高通量血液透析及改善營養狀態等措施改善患者的認知功能及提高生存質量，取得一定療效，但認知功能損害仍是影響患者心理狀態、營養狀態、治療依從性及生存質量的重要因素。 吸氧可改善患者體內的含氧量，增加患者機體各個臟器的供氧，改善機體功能。 目前，關于其是否對MHD 患者認知功能及生存質量有改善作用的研究較少。本研究旨在分析透析過程中給予低流量吸氧是否可以改善MHD 患者的認知功能及生存質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年6月昌樂中醫院及濰坊峽山醫院的62 例MHD 患者作為研究對象，采用隨機抽簽法將患者分為治療組（31 例）和對照組（31例）。 治療組中，男17 例，女14 例；年齡18～75 歲，平均（53.4±15.8）歲；原發病：慢性腎小球腎炎10 例，糖尿病腎病9 例，高血壓腎病5 例，多囊腎1 例，未明原因6 例。 對照組中，男16例，女15 例；年齡18～73 歲，平均（52.5±16.5）歲；原發病：慢性腎小球腎炎11 例，糖尿病腎病9 例，高血壓腎病5 例，多囊腎1 例，未明原因5 例。 兩組患者的年齡、性別、病種、既往史構成方面及透析齡、 透析充分性指標[尿素清除指數（Kt/V）]、 血紅蛋白等一般資料比較， 差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經醫院倫理委員會批準同意（批號：202001），且入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。 納入標準：①MHD 6 個月以上，且病情穩定，無急性并發癥；②無腦器質性疾病，如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤、精神病及肝性腦病等。排除標準：①終末期腎病腦病、焦慮、抑郁、其他精神障礙、長期藥物濫用史、酗酒史；②患者服用鎮靜劑、腦代謝活化劑治療；③不能配合者。

1.2 治療方法

兩組患者均進行每周3 次，每次4 h 的血液透析治療，治療組透析過程中給予低流量吸氧，采用鼻導管，氧流量為2～3 L/min；對照組不進行氧療，分別于開始吸氧治療前、治療6 個月后行蒙特利爾認知量表（Montreal cognitive assessment，MoCA） 評分和世界衛生組織生存質量測定量表簡表（World Health Organization quality of life-BREF，WHOQOL-BREF）評分。

1.3 觀察指標及評價標準

①MoCA 量表：其包括視空間與執行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向力等多個方面的認知評估，共計30 分。 18～25 分為輕度認知障礙，分數增加為改善。 本研究在患者清醒狀態下進行測評，調查時間不超過20 min，當場收回問卷。②WHOQOL-BREF 中文版評分：其包括生理、心理、社會關系、環境等4 個領域的24 個問題及總體健康感覺的2 個問題，共26 個問題條目。每個問題均有5 個選項，按由差到好賦予由小到大的初始得分。 對各領域的初始得分按照下式轉換成終得分， 即終得分=（實際初得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%， 各領域終得分均在0～100 分之間，得分越高生存質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后MoCA 量表總分及各子項的比較

兩組患者治療前的MoCA 量表總分及各子項比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組6 個月后的MoCA 量表總分、視空間及執行能力、命名、注意、延遲回憶、定向子項評分均高于本組吸氧治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組6 個月后的MoCA 量表總分、視空間及執行能力、命名、抽象、注意、延遲回憶、定向子項評分均高于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 對照組治療后的MoCA 量表總分、視空間及執行能力、注意、延遲回憶、定向子項評分均低于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后MoCA 總分及各子項的比較（分，±s）

2.2 兩組患者治療前后生存質量各領域及總體感覺得分的比較

兩組患者治療前的WHOQOL-BREF 各領域及總體感覺評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組吸氧治療6 個月后， 患者的WHOQOL-BREF 各領域及總體感覺得分均高于治療前及同期對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。 對照組患者治療前后的生存質量各領域及總體感覺得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后生存質量各領域得分的比較（分，±s）

3 討論

隨著血液凈化技術的不斷進步，維持性透析患者的長期生存率已明顯提高，但這些患者常存在生存質量較差等問題。認知功能損害是常見的神經精神系統改變，嚴重時可導致癡呆等，嚴重影響患者的生存質量。目前，維持性透析患者治療的目的不再只是延長生存時間，而是要恢復最佳的功能狀態，保持健康的生理、心理狀態，并重返社會，改善其生存質量是診療過程中的重要任務。

維持性透析患者認知功能水平隨時間的推移，損害逐漸加重，較早出現執行能力、心算速率、記憶力的下降。 1 項大樣本研究認為，長期MHD 患者出現認知功能減退， 主要與透析過程誘發腦缺血有關。透析過程中，體外循環、急性血管容量的丟失、體液轉移、滲透晶體物質改變、酸中毒等均會導致腦水腫、腦血管內壓力降低、血流速和腦灌注減少，產生缺氧狀態，進而影響患者的認知功能。 另外，MHD 患者的認知功能損害與貧血相關。尿毒癥患者普遍存在不同程度的貧血，貧血導致患者組織器官缺氧，特別是腦組織， 并使許多參與細胞氧化還原的酶活性降低，引起患者精神、行為、認知方面的改變。 本研究對未進行吸氧的MHD 患者觀察發現，對照組的MoCA 量表總分及各子項（除語言、命名、抽象子項）均低于本組6 個月前，差異有統計學意義（P＜0.05），提示終末期腎病患者的認知功能水平下降，較早出現視空間及執行能力、注意、延遲回憶、定向的損害，其機制可能與以往報道的因素導致大腦皮層的病變有關。 因此應針對認知下降出現較早的各子項，制訂個性化的干預措施。

健康相關生存質量是透析患者死亡率和住院率的主要預測因子，MHD 患者認知功能損害影響生存質量。 因此，改善MHD 患者的認知功能有助于提高患者生存質量，這也與眾多研究結果相似。氧療法可提高機體自由基清除酶的活力，清除過多的氧自由基，保護組織細胞免受自由基的攻擊而減輕組織的損傷。 改善患者肺功能及供氧狀態，減輕患者緊張情緒，提高機體抗病能力，從根本上緩解患者的缺氧狀態，尤其是腦缺氧狀態，進而減少透析過程中的低灌注、低血壓等并發癥的發生。 有研究顯示，認知功能損害是影響患者生存質量的重要因素之一，導致患者飲食、用藥依從性等較低，從而使患者的生理功能下降，總體感覺變差，故改善患者認知功能可顯著改善患者的生存質量。本研究結果顯示，治療組6 個月后的MoCA 量表總分、 視空間及執行能力、命名、注意、延遲回憶、定向子項評分均高于本組吸氧治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組6 個月后的MoCA 量表總分及各子項（除語言子項外）高于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組吸氧治療6 個月后， 患者的WHOQOL-BREF 各領域得分均高于治療前及同期對照組， 差異均有統計學意義（P＜0.05）。 透析過程中低流量吸氧可改善患者的腦供氧及組織功能，可使MHD 患者的認知功能、生存質量評分及自我感覺改善，提示低流量吸氧可改善患者認知功能，從而提高患者生存質量。

綜上所述，低流量吸氧簡單易行，在患者透析過程中進行無需額外時間及額外醫療資源，可改善維持性透析患者的認知功能和生存質量， 能夠為改善MHD 患者認知功能、提高生存質量提供有效、簡便的治療方法。