現代化管理手段助力醫院病案管理水平提升

錢萍 泰州市姜堰區梁徐街道衛生服務中心

病案是新型科技檔案的一種，一方面既可以反應出醫院的醫療質量，又是儲存該院醫療成果最好的方式，另一方面病案記錄了病患從入院起的一切治療，無論是對病患還是醫護人員都具有重要的參考作用，所以病案的管理是一項重要而又嚴謹的工作。隨著當下醫療資料擴張和資料借調越來越頻繁現象的出現，體現出病案的管理不僅局限于醫院內部，這進一步說明病案管理的重要性。然而病案管理工作仍存在很多缺失，需要進一步完善管理措施。隨著醫院數字化、科技化的不斷發展，病案管理也逐漸區別于往日傳統的管理模式，在許多管理方向上都與傳統紙質管理存在差異。現就現代化管理策略在醫院病案管理中的作用進行分析。

一、現代化管理手段為病案管理帶來的優勢

現代化管理手段是指在企業管理中逐步采用電子計算機、現代通信技術、自動化控制技術等先進的管理手段，提高管理方法的速度和水平，使管理工作真正做到準確、及時、經濟、高效。現代化管理手段一般特指采用電子技術進行信息化管理，更加重視科技的應用。在醫院的病案管理方面，我們可以借鑒現代化管理的思路與手段，建立一個數據化的病案管理系統。

（一）保障了病案信息的完整性和安全性

數據化的病案區別于傳統紙質病案，從根本上解決了紙質管理的弊端，比如紙質病案因為放置時間過長而出現的受潮、蟲蝕而導致字跡減退、信息缺失等現象。在完成數字化轉換后，病案可以完整地儲存在電子設備中，更好地應對突發情況的發生，保障了病案信息的完整性和安全性。

（二）縮小了儲存空間，減少人力物力的投入

過去病案的歸檔，需要大量的紙張來作記錄，還需大量的人手進行整理，不僅效率極低，還不能保證每次的整理質量。病案采用數字化方式后，科學、高效地錄入信息，既方便醫護人員的查閱，又減輕了醫院的儲存負擔。

（三）病案的及時性

病案轉化為電子檔案之后，方便了病患家屬和醫院需要查閱病案的情況，在數字化管理模式下極大地提高了病案的利用率，簡化了病案的復制流程，當病患及其家屬需要時，可以及時調取相關病案，并保證了在調取過程中病案的正確性和完整性，全面提升了病案的應用范圍。

二、現代化管理手段用于病案管理的重要性

（一）有助于解決醫療糾紛

從法律的角度上看，只要是所屬病案的內容是完整的文字性文件，就可將其作為醫療糾紛中的重要鑒定文書看待，有利于維護醫護人員的權益。

（二）有助于醫療保險的實施

許多病患會選擇在出院后打印病案作為醫保報銷的憑證，目前，我國在繳納醫療保險的過程中，首要的步驟就是對醫院內的繳費清單展開相應的檢查。由此可見病案管理的重要性。

（三）有助于提高醫學科研技術

目前，各類疾病發病率逐漸升高，尤其是罕見病增多，而病案承載著看病歷史，很好地記錄了病情的發展過程。較為完整的病案，能準確地將相關醫療信息提供給臨床醫生，病案在科研上的作用主要是用來回顧分析以往發生的病例，進而總結疾病發生原因，提高醫療水平。其次，病案的調取、溝通、借鑒有助于各醫院之間的溝通與交流，對于我國醫療水平的發展起到了推動作用。

三、現代化管理手段對病案管理提出的要求

（一）設備的完善

現代化管理區別于傳統管理，更多的是強調數字化的信息管理，利用強大的科學技術更好地優化管理。過去病案的管理大多為紙質，現轉變調整為采用計算機進行信息錄入等方式，這便要求醫院的病案管理室具有完整的信息錄入設備，如計算機、打印機、掃描儀、磁帶庫等。數字化管理需要相關軟件與硬件的支持，才能保障病案系統的正常操作要求。該系統一般包括生成電子病歷檔案、歷史病例的錄入與管理、病案索引管理、病案封存管理等。

（二）病案的完整性

病案錄入時，應先檢查確認病案是否覆蓋病患的各項檢查項目和檢查結果，是否完整地包含了醫囑記錄、出入院記錄、會診記錄、檢驗記錄、檢驗報告等，細小到體溫單也需要檢查確認，這不僅保證了信息的完整性，更為后期信息的錄入管理提供了極大的便利。

（三）病案信息的真實性與安全性

病案一旦錄入，意味著電子病案的形成。數字化管理下對電子病案的安全性提出了三個要求，即病案的真實性、隱私性及安全性。病案的真實性有助于后期對病患進行二次診斷及醫患人員之間的溝通討論；病案的隱私性有利于對病患私人信息的保護，其中包括少數病患要求對家屬暫時進行保密的部分；病案的安全性即數據存儲的安全性。

（四）確保病案信息長期在線

隨著醫院不斷地接收診治病人，醫院臨床信息不斷增加，各類病患的各種信息越來越多，數據庫的容載量也在不斷增加，數據的增加導致數據庫負擔和危險系數增加，導致系統運行速度受壓，長久下去，會影響患者病案的正常抽調工作。因此，即使采用了數據化的管理模式，也要注意后期系統的運用、擴張和維護，建立專門的信息管理部門，專門采購服務器進行信息的存儲，與醫院信息構建良好的傳遞系統，保障病患病案長期在線。

（五）確保病案系統的良好運營

病案管理系統的運行必定是長久的。隨著科技的不斷發展，目前病案管理系統仍存在很大的提升空間，可以預見的是后期病案管理系統必定會進行一定的更換和優化，但無論如何改良，其最終目的都是維持病案管理系統平穩、長久地運行。系統要保證運行的穩定和順暢，在后期的系統更迭過程中，難免會出現數據傳送的不穩定性，這就會導致病案的缺失，后期需要時較難還原。因此，在數字化管理模式下，既要保持各個系統設備的平穩運行，又要保障信息之間的互通。

四、醫院病案數字化管理現存問題及優化手段

（一）醫院病案數字化管理現存問題

1.病案原件缺失問題

數字化管理的根本就是把紙質信息轉化成電子數據信息，對于較早一些時期的病案進行管理時，會出現原件缺失的現象。或因為一些病案數據的不完整導致整個病案的不完整，例如缺失病理檢測部分導致后期醫護人員無法第一時間判斷致病的具體原因。此外，各科室報告出來時間的不同也會影響病案的整理，一些較為復雜的檢測單由于其紙質的原因會造成字跡不清的現象，部分醫囑單還會被大面積涂染膠水，嚴重的會導致信息無法正常錄入。

2.設備、人員方面的問題

進行數字化管理，科學技術和設備是前提，會對數字化管理系統的構成起關鍵性影響。另外，相關人員的操作、管理也是十分重要的，一般病案信息的掃描人員都是從第三方聘用的，缺乏病案管理的知識，醫院對人員管理的不足，忽視人員工作的正常進度，導致病案錄入出現空白掃描、重復掃描等問題，降低了工作效率。

（二）優化醫院病案數字化管理的重要手段

1.保障設備正常運行

數字化管理需要依靠科技設備進行，病案管理的正常運行離不開設備的正常運行。因此，對于病案管理設備可以做到既為個體又互為整體，這樣既保障了系統不會隨著病案的增加導致系統崩潰，又保障了當外界需要時，病案可以被隨時單獨調取的能力。提高管理水平，實現病案的有效管理，推動病案管理工作向信息化、法治化、規范化方向發展。對于醫院而言，在使用病例信息管理系統的過程中，還需要開展定期維護工作。

2.加強數字化病案管理的培訓

從臨床上來看，病案存在指導性作用，針對檔案管理而言，病案管理不僅是單一的管理，更是新時代、新科技的管理與應用。這就要求病案管理人員不斷地提高工作能力，提高專業管理素質，需要醫院加大對病案管理問題的重視。可以定期培訓管理人員對機械的操控和對專業知識的掌握。如果是外聘掃描人員，也應一視同仁，加大培訓和管理力度，不容散漫，規劃好各人員工作，做到互相幫助，提高工作效率和工作質量。

3.使用現代化設備，提升病案管理的精確性

現階段，隨著醫院規模的持續擴大，病案的總數也逐步增多。所以，醫院需要轉變管理觀念，應用現代化的手段，在醫院中投入更多的現代化設備，應用計算機對病案進行管理，提高病案管理的精確性。設備的投入包括軟件投入和硬件投入。其中，軟件是應用先進的檔案軟件，具備數據錄入、更新等方面的功能，以幫助檔案管理人員，對各個科室中的病案進行整理、收集。科室中的醫生在進行治療期間，把治療方案、用藥內容等記錄至病案管理軟件中，在該病患治療完成后，其病案能夠自動地被保存至軟件中，軟件中的各類功能能夠輔助檔案管理人員進行資料搜集、保存等，無須檔案管理人員去各個科室中搜集病案。此外，在硬件方面，在應用具有性能較優的計算機設備、打印復印一體機后，在各個科室中進行相應的編碼記錄。醫師在工作期間，應用計算機，就可以對病案進行構建、查詢、打印等，防止人工查閱病案出現部分錯誤。

4.建立完善的數字化病案管理制度

目前醫院的病案管理主要有兩種方式，一是建立一間具體的病案管理室，所有病案統一交由病案管理室歸檔處理；二是劃分各科室，各科室之間設立一處專屬科室的病案管理處。無論哪一種都存在一定弊端，分散式管理不利于病案的統一，無法讓各科室之間協同合作，及時為病患提供醫護條件，無法體現病案管理的價值；而統一集中的管理，雖然有助于病案的收集，但部分醫院由于病案過多，醫院不重視管理，以致病案管理處在職管理人員的知識跟不上現代多媒體技術的發展，沒有出臺統一的管理制度，最終導致病案管理的混亂。這就要求醫院提高對病案管理的重視度，制定并完善一系列的相關管理制度，加強管理人員對病案管理的重視，制定各個管理處的工作制度，例如負責歸檔的就細致歸檔，負責掃描的就認真掃描，各司其職，分工明確，將各方面的責任落實到個人身上。可配置外科工作人員和護理專業人員協同工作，如果出現問題，需及時向病案管理人員通報，立刻進行修改和調整，防止病歷上架前出現錯誤。當患者出院后，如果患者需要，病案管理人員需要將病歷準確復印出來，為患者提供各個方面的支持，如報銷和轉院工作等，這樣可使醫院的工作質量和水平得到提高。

5.提高病案信息的完整性

數據化病案的錄入是依據紙質病案為基礎進行的錄入，此時病案原件就顯得十分重要。醫院應向醫患人員家屬及醫護人員強調對病案原件的規范與保護。調整各科室出具報告的方式，進行統一規范，規范各類檢驗報告、病例報告的出具方式，可以將各種報告和醫囑執行單打印為統一的A4 紙樣式，確保紙張的統一性。控制報告單出具的時間，發現問題時及時處理錯誤文件。對于無法用紙質出具的報告，比如B 超片子等，采取兩種方案：一先取成片，等所有基本檢測數據都出來后再做統一數字化轉換；二是檢查時，就在檢查系統中生成電子版檔案，之后再由醫院內部系統發往病案處做統一的數字化轉換。病案信息的完整性影響了后期醫患和醫護人員對病案的使用。

6.其他方面

除上述建議外，細小處也應該加以重視，例如提高對醫院各科室醫護人員字跡的書寫要求，從而提高病案的書寫質量，不僅是對自身和醫患的負責，也為后期其他醫護人員使用病案信息資料帶來更多便捷，進而使病案信息利用率得到全面提高。

五、結語

綜上所述，病案管理在醫院管理中的地位不斷提升，醫院提高了對病案管理的重視程度，數字化的病案管理模式是當下醫院病案管理發展的必然趨勢。但數字化管理在適用階段存在許多問題，醫院需結合自身情況進行分析應用，并制定針對性的改進策略，才能保障病案管理工作的穩步提升。