醫(yī)學生敘事醫(yī)學能力培養(yǎng)實踐探索
——以廈門醫(yī)學院為例

沈博雅

近年來，伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的迅速發(fā)展，醫(yī)學的人文關(guān)懷元素也日益突顯，患者的疾病狀況不再只是醫(yī)生的唯一考量依據(jù)，相反，尊重患者的生命，重視其個性化的身體和心理需求，實現(xiàn)即時的關(guān)心與關(guān)注，讓醫(yī)療不再只是冷冰冰的技術(shù)處理過程，而是充滿了人性光輝與溫情的身心關(guān)愛。敘事醫(yī)學作為踐行醫(yī)學人文的工具之一，更是嶄露頭角，逐漸在醫(yī)學界走深走實，其在臨床實踐中的不斷嘗試和應(yīng)用，不僅有利于改善醫(yī)患關(guān)系，實現(xiàn)和諧溝通，而且極大提高了醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，使診療效果進一步得以鞏固和提升。

在現(xiàn)代醫(yī)學加速轉(zhuǎn)型的過程中，醫(yī)患關(guān)系、暴力傷害、疾病痛苦、心理創(chuàng)傷、生命與尊嚴等議題也給人們帶來了新的困境與思考。醫(yī)學生作為未來醫(yī)療發(fā)展的后備軍，除了在“醫(yī)術(shù)”方面要有精準地掌握，他們的“仁心”也被寄予了更多的期待。培養(yǎng)醫(yī)學生的敘事能力，有助于幫助其提升認知能力和情感能力，使他們對病人的關(guān)注從“不得不”演變?yōu)椤拔以敢狻保罱K實現(xiàn)醫(yī)學教育與人文關(guān)懷的融合與貫通。

一、敘事醫(yī)學的相關(guān)研究及其特點

(一)敘事醫(yī)學的緣起及其發(fā)展

醫(yī)學之父希波克拉底曾教導(dǎo)：“醫(yī)生有兩種東西能治病，一種是藥物，一種是語言。”前者，強調(diào)的是醫(yī)學的科學性和客觀性，而后者，則側(cè)重于醫(yī)學的藝術(shù)性和模糊性，這兩者并不沖突，相反，在從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式向“生物—心理—社會”醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的過程中，二者的有效統(tǒng)合極大促進了醫(yī)學的全面發(fā)展。應(yīng)運而生的敘事醫(yī)學，通過可操作的有效方式，將人文價值嵌入了醫(yī)學技術(shù)，使醫(yī)學實踐的人文性得以增強。

敘事醫(yī)學(Narrative Medicine)是平行于現(xiàn)行醫(yī)療模式的一種醫(yī)學形式，醫(yī)務(wù)工作者通過傾聽、吸收、解釋疾病故事，走進患者情境，并以此指導(dǎo)醫(yī)學實踐。敘事醫(yī)學并非后起之秀，在古希臘的醫(yī)學里，就已經(jīng)體現(xiàn)了敘事藝術(shù)的理念。2001年，美國哥倫比亞大學內(nèi)外科醫(yī)學院的普通內(nèi)科醫(yī)師和臨床醫(yī)學教授麗塔·凱榮(RITA CHARON)醫(yī)師在美國醫(yī)學協(xié)會期刊使用“敘事醫(yī)學”這一新名詞，用于探討文學敘事能力對于醫(yī)學的積極意義，標示著敘事醫(yī)學運動的正式興起。國外高等醫(yī)學院校則增設(shè)了敘事醫(yī)學課程，敘事醫(yī)學順應(yīng)時代發(fā)展，逐漸在醫(yī)學界占有了一席之地。在國外，敘事醫(yī)學研究涉及醫(yī)療決策、敘事關(guān)懷、倫理、培養(yǎng)醫(yī)學生敘事能力等諸多領(lǐng)域，這些基礎(chǔ)研究推動了敘事醫(yī)學的發(fā)展，為其提供了重要的理論基礎(chǔ)。

對于敘事醫(yī)學的起源，業(yè)內(nèi)學者普遍認為起源于醫(yī)學院校的文學教學，最關(guān)注的是醫(yī)學教育，目的是通過文學作品的研讀和文學理論的學習，理解并體會生命的痛苦與快樂、人性的卑微與崇高、死亡的過程與意義。敘事醫(yī)學的發(fā)展過程，也從某種程度上反映了疾病不再只是醫(yī)務(wù)工作者和患者關(guān)注的唯一焦點，對疾病的認識與感知，以至于對疾病背后故事的深入探索，已經(jīng)成為醫(yī)患雙方的共識，而這也在一定程度上影響診療效果。

2011年，中國首屆敘事醫(yī)學座談會在北京大學醫(yī)學人文研究院召開，拉開了我國敘事醫(yī)學理論研究的序幕。目前，我國對敘事醫(yī)學的研究尚處于初始階段，主要集中于對其概念的闡述，所涉及的領(lǐng)域相當局限。雖然在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院等極少數(shù)醫(yī)院讓醫(yī)學生和醫(yī)務(wù)人員開始嘗試書寫和探索平行病例，但敘事醫(yī)學并未真正在臨床實踐中普及開來，很多年輕醫(yī)生甚至不知曉敘事醫(yī)學為何，而這也在一定程度上反映了敘事醫(yī)學在我國醫(yī)學院校教育體系中的缺位。

(二)敘事醫(yī)學的特點

敘事醫(yī)學具有醫(yī)學和文學的雙重屬性，在臨床運用上，它不同于以往的絕對醫(yī)療權(quán)威，而是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者以全新的框架和模式為患者提供更為細致、貼心與全方位的醫(yī)療照顧。與此同時，敘事醫(yī)學強調(diào)“看見”，亦即醫(yī)務(wù)工作者能夠真正地關(guān)注到患者，在對患者進行深層次溝通和同理的基礎(chǔ)上，改進服務(wù)方式，不再只是停留于生理層面的治療，而是擴展到對患者“生而為人”的關(guān)懷中。因此，敘事醫(yī)學兼具科學技術(shù)方面的客觀與嚴苛，同時也充滿了人與人之間的情感聯(lián)結(jié)與關(guān)懷備至。

敘事醫(yī)學的特點，突出強調(diào)了對醫(yī)務(wù)工作者人文精神的塑造與培養(yǎng)，尤其是對于剛邁入醫(yī)學領(lǐng)域的醫(yī)學生而言，更是需要進行相關(guān)方面的學習，從而建立對醫(yī)學人文屬性的基本認識，為將來的從業(yè)奠定良好基礎(chǔ)。疾病只是醫(yī)務(wù)人員與患者建立專業(yè)關(guān)系的起始契機，在治療疾病的同時，深入患者內(nèi)心，在精神方面給予其更多的鼓勵，才能實現(xiàn)多管齊下，最終做出更加科學、合理、有效的診療方案，最大限度減少患者的痛苦，療愈在身也在心。

二、敘事醫(yī)學在我國現(xiàn)今醫(yī)學院校的發(fā)展現(xiàn)狀

在我國的醫(yī)學教育中，長期以來強調(diào)技術(shù)重視疾病，醫(yī)學的人文科學屬性被極度削弱，而這也成為了近些年來醫(yī)患矛盾日益凸顯的重要原因。從根本上來說，醫(yī)者的醫(yī)術(shù)與仁心是緊密聯(lián)系的，“有時去治愈、經(jīng)常去幫助、總是去撫慰”，這是長眠在紐約撒拉納克湖畔的著名美國醫(yī)生E.L.TRUDEAU的墓志銘，一語道中了人文關(guān)懷在醫(yī)者救死扶傷過程中的重要功用。隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展，作為交叉學科的敘事醫(yī)學，將醫(yī)學與人文合而為一，為患者與醫(yī)生之間的鏈接提供了可能性與可操作性。

雖然敘事醫(yī)學逐漸走入醫(yī)學院校，為醫(yī)學生的人文素養(yǎng)發(fā)展開辟了新的路徑，但在目前的培養(yǎng)體系中，還存在著一些較為薄弱的環(huán)節(jié)有待補充與改善：

(一)課程設(shè)計未能真正形成體系

在我國現(xiàn)今的醫(yī)學院校中，受傳統(tǒng)教育觀念影響，人文課程的學科類別雖有所增多，課時安排亦有所增加，但相較于醫(yī)學專業(yè)課程，仍是處于較為邊緣的地位，甚至多以公選課的形式出現(xiàn)，考核要求低，很多醫(yī)學生只是抱著修學分的功利心態(tài)，難以真正下潛深入研究，馬虎應(yīng)付。而在相關(guān)的課程設(shè)置上，模糊化的教育目標和隨意性的教材內(nèi)容，使得教育效果泛化，未能在院校形成較為濃厚的人文氛圍。

(二)相關(guān)實操技能訓練方面的缺失

溝通、復(fù)述與寫作是醫(yī)學生的基本技能，但無論是在課堂上，抑或是“第二課堂”中，敘事醫(yī)學的實操技能培訓往往被理論講授取而代之，醫(yī)學生缺少直接與患者面對面的機會，醫(yī)患溝通教育更多時候只是紙上談兵，對于醫(yī)學生同理心的培養(yǎng)、言語層次的提升，交流模式的改進等方面作用有限，而這勢必不利于未來的醫(yī)療實踐，難以打破醫(yī)生與患者之間的厚重壁壘。

三、敘事醫(yī)學能力培養(yǎng)模式研究

為了進一步研究醫(yī)學生在敘事醫(yī)學以及人文關(guān)懷方面的能力，筆者針對廈門醫(yī)學院大一學生有針對性地開展相關(guān)培訓及實踐活動，并進行跟蹤對照，以切實探索通過敘事醫(yī)學培育醫(yī)學生人文素養(yǎng)的可行性路徑。

(一)研究對象

2021年3月至2022年3月，筆者以廈門醫(yī)學院公共衛(wèi)生與醫(yī)學技術(shù)系預(yù)防醫(yī)學、化妝品技術(shù)與工程、眼視光技術(shù)、健康管理、衛(wèi)生信息管理等6個專業(yè)大一年級的80名學生為研究對象，并以問卷形式進行摸底調(diào)查，結(jié)果顯示，僅有2名學生聽說過“敘事醫(yī)學”相關(guān)概念，且未有深入了解。

(二)研究方法

1.組建師生團隊

本次研究主要通過“課堂啟蒙教育”“組建小組”“癌友故事撰寫”“志愿服務(wù)面對面”四個模塊對學生進行敘事醫(yī)學方面的培訓和實踐。參與本次研究的共3名教師，1名為預(yù)防醫(yī)學專業(yè)課教師，承擔課堂教育的工作；1名為心理學專業(yè)教師，負責課堂外實踐活動的指導(dǎo)及團體督導(dǎo)工作；1名為有社會工作專業(yè)背景的輔導(dǎo)員教師，對團隊的整體運作進行安排和協(xié)助。80名學生則隨機分為4個小組，每組20人，分別參與到不同模塊中。

2.課堂教育

為了對低年級醫(yī)學生的敘事醫(yī)學能力進行全方位的啟蒙教育，強化其人文關(guān)懷意識，在其現(xiàn)已學習的規(guī)定性人文課程(如《生死學》《社交禮儀》等)基礎(chǔ)上，有針對性地為小組成員增設(shè)了其他相關(guān)課程，包括《醫(yī)學倫理學》《醫(yī)患關(guān)系概述》，由教師進行課堂的理論講授與引導(dǎo)，以此不斷夯實醫(yī)學生醫(yī)學人文的理論基礎(chǔ)，從而實現(xiàn)了醫(yī)學與文學的有效銜接。

除此之外，通過組織讀書會，閱讀《永遠站在病人這一邊》《中國式醫(yī)患關(guān)系》等書籍，觀看《醫(yī)者》《人間世》等紀錄片的方式，讓學生在生動具體的情境中學會從醫(yī)者的視角，激發(fā)出對患者的同理心，鼓勵學生撰寫讀、觀后感，并以團體的形式進行分享。

閱讀和寫作是提高認知能力、思維能力的有效途徑，也是醫(yī)務(wù)工作者不可缺失的重要職業(yè)能力。醫(yī)學生通過講授、閱讀、觀影等方式，不斷進行反思性寫作，而在這一過程中，他們對敘事醫(yī)學的接受度與認同度也在逐漸提高，相關(guān)能力有所提升。

為了對學習成果的有效性進行檢驗，研究人員針對有參與研究的醫(yī)學生通過教師點評、學生自評、組內(nèi)互評等方式，進行學習前與學習后的效果評估，具體內(nèi)容包括了學生的知識結(jié)構(gòu)、語言交流、文字表達等方面。

3.組建醫(yī)案小組

運用社會工作中的專業(yè)手法，以小組工作的方式，組建了為數(shù)20人的團體，開展醫(yī)案討論、角色扮演等活動。在醫(yī)案討論方面，學生自行收集近些年來“醫(yī)鬧事件”相關(guān)資料，在小組中各抒己見，深刻剖析作為醫(yī)生、患者及其家屬的責任歸屬問題，以及事件中的各方可以如何作為，以避免此類事件的再度發(fā)生。在角色扮演方面，通過情景模擬，學生輪換扮演醫(yī)生、患者、家屬，并在此過程中體驗患者的疾病感受與心理狀態(tài)，進一步學習溝通技巧，學習換位思考，訓練臨場反應(yīng)，將敘事醫(yī)學的思維方式切實運用到實操中。

4.敘事實操——撰寫癌友故事

在經(jīng)過課堂啟蒙，對敘事醫(yī)學的理論框架有基礎(chǔ)的了解之后，學生開始介入到廈門社工服務(wù)機構(gòu)，聯(lián)手打造“鼓5人生”勵志故事欄目。學生走進癌癥患者并以第三人視角撰寫癌友的生命故事，以此提升溝通、共情與敘事能力。

敘事一則——《愛哭愛笑，癌癥，讓我的幸福來得更容易！》

“我很愛哭，一聽到確診癌癥，眼淚一直往下掉，那段時間我經(jīng)常把自己鎖在洗手間大哭做發(fā)泄。”回憶起患病時的艱難，他的眼淚依舊忍不住在眼眶里打轉(zhuǎn)，對此他解釋道：“一想起來，很心疼那個時候的自己而已啦”。

但一反愛哭形象，談起患病為生活帶來了哪些磨難，他卻說自己的人生要用“柳暗花明”來形容，自己是個幸運人。哪怕是回憶起艱難的時刻，他似乎也總能找到事件中的笑點，發(fā)出一陣爆笑。

對黃石雄來說，困難都挺過去了，癌癥也無法阻擋他幸福的腳步。

這是一段出自學生之手的某位癌友生命故事的引言，在社工機構(gòu)，20位學生分別與20位癌友建立關(guān)系，以采訪的形式對癌友的生命歷程進行回顧與傾聽，并與癌友就在癌癥抗爭過程中身心狀態(tài)的變化進行交流，最終以文字的形式予以記錄。

對于敘事醫(yī)學教育的教學方法，CHARON提出，通過特定的敘事訓練方法，能夠提高臨床醫(yī)生和醫(yī)學生對患者的照顧水平。其中，以反思性寫作的應(yīng)用最為廣泛，并因此產(chǎn)生了“平行病歷”。對于尚處于低年級的醫(yī)學生，接觸真正臨床病人的機會并不多，在與癌友接觸的這種半模擬情境中，醫(yī)學生學著運用敘事醫(yī)學的相關(guān)知識處理實際問題，提升共情能力，從癌友視角去體悟如何更好處理醫(yī)患關(guān)系，而這不僅達到了學習和運用敘事醫(yī)學的目的，而且為醫(yī)學生將來的行醫(yī)之路奠定了良好的基礎(chǔ)。

5.服務(wù)實踐

除了理論學習、團隊分享、寫作練習之外，研究小組成員積極投入日常的志愿服務(wù)、社會實踐、社團活動等，在實踐中去真正培養(yǎng)自身的人文素養(yǎng)，將敘事醫(yī)學打造得更加有溫度、有深度、有態(tài)度。近些年來因醫(yī)患矛盾而引發(fā)的悲劇讓人痛心疾首，也讓我們看到醫(yī)患關(guān)系中的薄弱環(huán)節(jié)所在——溝通。溝通在關(guān)系的構(gòu)建中起到了舉足輕重的作用，擁有良好的溝通能力，是醫(yī)生必備的重要技能，也是發(fā)生共情的重要基礎(chǔ)，更是建立信任、減少醫(yī)患矛盾不可或缺的關(guān)鍵因素。針對不同專業(yè)所學的專業(yè)特長，在大學生暑期“三下鄉(xiāng)”社會實踐活動中，組織醫(yī)學生到社區(qū)開展系列活動，眼視光專業(yè)學生為中老年人測量視力，并免費配贈老花鏡；預(yù)防醫(yī)學專業(yè)學生為當?shù)鼐用耖_展心肺復(fù)蘇、海姆立克法急救培訓；健康管理專業(yè)學生面向中老年群體，進行預(yù)防高血壓、糖尿病等健康知識講座；食品專業(yè)學生現(xiàn)場講授營養(yǎng)膳食相關(guān)內(nèi)容，并與居民互動，示范早餐營養(yǎng)奶昔的制作；預(yù)防醫(yī)學與衛(wèi)生信息管理專業(yè)學生在參與疫情防控志愿服務(wù)過程中利用專業(yè)所學，承擔了基礎(chǔ)性的流行病調(diào)查工作，并利用信息化手段實現(xiàn)電子整檔。而在活動過程中，醫(yī)學生通過靈活多樣的真實情境的演練，在不斷提高專業(yè)能力的同時，將敘事醫(yī)學的理念和實操方式外化于行內(nèi)化于心，不斷提升其與人溝通互動、友好協(xié)作的能力。

(三)研究結(jié)果對照

本研究持續(xù)了一年的時間，在此期間，通過不同模塊的學習與實踐，參與學生對敘事醫(yī)學均有不同程度的理解和掌握。在研究進入尾聲之際，以二次問卷調(diào)查的方式展開調(diào)研，結(jié)果顯示：

在對敘事醫(yī)學的基本認知(概念、背景、應(yīng)用領(lǐng)域)方面，86.3%的學生表示“已較了解”；在敘事醫(yī)學臨床應(yīng)用(以患者為中心、醫(yī)生具備較強文學功底與創(chuàng)造力、溝通貫穿于初診到病愈的每一階段；情感疏導(dǎo)與藥物治療同時進行)方面，92.7%的學生表示“較有必要”；在影響敘事醫(yī)學臨床應(yīng)用方面，超過一半的學生選擇“醫(yī)療模式過于教條、患多醫(yī)少、敘事醫(yī)學尚未有明確實施辦法”；關(guān)于敘事醫(yī)學對于醫(yī)療的意義，78.5%的學生認為可以改善醫(yī)患關(guān)系、突破了醫(yī)療發(fā)展瓶頸、有利于推動醫(yī)學人文學的發(fā)展；在是否愿意在臨床上應(yīng)用敘事醫(yī)學，98.2%的學生選擇了愿意；而在關(guān)于敘事醫(yī)學知識的學習和敘事能力的培養(yǎng)上，91.3%的學生希望可以通過臨床實踐經(jīng)驗累積、同伴間模擬互動等方式進行。

四、敘事醫(yī)學相關(guān)思考

二十世紀七八十年代，西方醫(yī)學教育家對醫(yī)學人文精神愈發(fā)重視，并形成共識，即敘事醫(yī)學是抵達醫(yī)學認知的新路徑。現(xiàn)今，人們對醫(yī)學中人文關(guān)懷的訴求已經(jīng)達到了前所未有的程度，但在實踐中，依舊屢屢碰壁，受到諸多局限。我國現(xiàn)有的醫(yī)療體制與醫(yī)生的高強度工作，使得在治療中優(yōu)先考慮的是效率和效果，而非人心之冷暖。這種局面的形成由來已久，短期內(nèi)難以扭轉(zhuǎn)，敘事醫(yī)學更是無用武之地。

因此，若能在醫(yī)務(wù)工作者步入職業(yè)生涯之始，強調(diào)人文精神教育，加大對敘事醫(yī)學的學習力度和實踐強度，或許能更好地實現(xiàn)“仁心”與“仁術(shù)”的齊驅(qū)并進。因此，對醫(yī)學生，要盡早在他們心里播下敘事醫(yī)學的種子，并呵護其落地生根、茁壯成長。通過閱讀敘事作品，不斷訓練理解和思考能力；在課堂之外多參與各類校園活動與社會實踐，學習溝通技巧，學會換位思考與同情同理，拓展認知邊界；在專業(yè)實習中，深入觀察、專注聆聽，體驗患者感受，不斷挖掘患者的真正需求，并嘗試以敘事的手法進行記錄，而這就是醫(yī)學人文之旅的起點。伴隨著閱歷增長，醫(yī)學生最終將形成個體化的經(jīng)驗和理念，并在未來的職業(yè)生涯中不斷踐行和提高，最終促成醫(yī)學人文精神的真正回歸。

①“鼓5人生”：即鼓勵患者積極抗擊疾病，努力跨越5年生存期這道重要的“坎”的意思。

②“平行病歷”：這是一個新術(shù)語，也是某些醫(yī)院正在探索的一種新制度。簡言之，就是在臨床環(huán)節(jié)中，要求醫(yī)學生或年輕醫(yī)師，為同一位病人準備兩份病歷，即：(1)標準病歷，它是臨床上的傳統(tǒng)病歷，是主要的醫(yī)學文件，記錄患者主訴及檢查、檢驗數(shù)值與治療方案，具有嚴格的格式和書寫規(guī)范；(2)平行病歷，它是具有人文色彩的病歷，由醫(yī)師書寫病患的述說以及醫(yī)生的人文觀察與思考；有人說它是標準病歷之外關(guān)于病人生活境遇的“影子病歷”。

③“三下鄉(xiāng)”：即有關(guān)文化、科技、衛(wèi)生方面的內(nèi)容知識在農(nóng)村普及，促進農(nóng)村文化、科技、衛(wèi)生的發(fā)展。大力開展文化、科技、衛(wèi)生“三下鄉(xiāng)”活動。