縣級(jí)醫(yī)院泌尿系結(jié)石的外科手術(shù)處理傾向及碎石結(jié)果分析

王徐兵，朱啟文，潘震

(安徽省太湖縣人民醫(yī)院 外二科， 安徽 安慶 246400)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的病癥，5%～10%的人有罹患泌尿系結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)[1- 2]，雖然大多數(shù)患者經(jīng)保守治療、體外碎石治療即可達(dá)到滿意的效果，但仍有一部分結(jié)石需要外科干預(yù)。泌尿系結(jié)石是復(fù)發(fā)率極高的代謝性疾病，結(jié)石術(shù)后需要長(zhǎng)期隨訪預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的縣級(jí)地區(qū)患者難以依從長(zhǎng)期隨訪[3]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)縣城的結(jié)石患者文化程度相對(duì)偏低，多為有癥狀后發(fā)現(xiàn)，結(jié)石負(fù)荷相對(duì)更大[4]。泌尿系結(jié)石的干預(yù)目前已發(fā)生較大的變化，微創(chuàng)手術(shù)能夠處理絕大多數(shù)結(jié)石，輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是處理結(jié)石的主要方法，兩者在清石率、手術(shù)花費(fèi)上存在一定的差異。縣級(jí)醫(yī)院外科干預(yù)結(jié)石需要考慮患者的依從性，手術(shù)費(fèi)用、醫(yī)保狀況也是影響患者治療選擇的重要因素[5]，因此縣級(jí)醫(yī)院處理泌尿系結(jié)石需要保證更高的凈石效率，減少患者結(jié)石復(fù)發(fā)，避免多次手術(shù)帶來(lái)的手術(shù)費(fèi)用增加。2020年1月以來(lái)我院外科手術(shù)處理了101例上尿路大體積結(jié)石患者，現(xiàn)將結(jié)石處理情況進(jìn)行分析，探討縣級(jí)醫(yī)院泌尿系結(jié)石的手術(shù)策略，明確縣級(jí)醫(yī)院泌尿系結(jié)石處理的最優(yōu)方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2020年1月至2021年6月于我院泌尿外科手術(shù)處理的1.5 cm以上的上尿路結(jié)石患者為研究對(duì)象，術(shù)前評(píng)估除外活動(dòng)性泌尿道感染、菌血癥，除外血壓、血糖控制不理想及心腦血管狀況不能耐受手術(shù)者，充分告知經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡處理上尿路結(jié)石的優(yōu)缺點(diǎn)，患者及家屬充分考慮后安排手術(shù)治療。排除病歷資料記錄不全、術(shù)后失訪以及其他客觀原因?qū)е挛醋襻t(yī)囑處理的患者。

1.2 手術(shù)方法

輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)方法與文獻(xiàn)[6]報(bào)道類似。輸尿管軟鏡手術(shù)(軟鏡組)需預(yù)先留置雙J管擴(kuò)張輸尿管，二期手術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置雙J管。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)(經(jīng)皮腎鏡組)根據(jù)結(jié)石大小及術(shù)中進(jìn)展情況決定經(jīng)皮腎通道數(shù)目及大小，術(shù)畢觀察通道并檢查腎盂腎盞未見(jiàn)殘石后留置雙J管及腎造瘺管。

術(shù)后處理及隨訪：軟鏡組術(shù)后1～3 d拔出導(dǎo)尿管，經(jīng)皮腎鏡組下地活動(dòng)后如無(wú)不適則拔出尿管，出院前及術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部平片，必要時(shí)完善電子計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查，根據(jù)病情拔出雙J管，雙J管拔出后治療周期結(jié)束。術(shù)后隨訪時(shí)行滿意度調(diào)查，統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況的比較

經(jīng)皮腎鏡組與輸尿管軟鏡組患者年齡、性別、結(jié)石側(cè)別及合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性率及泌尿系感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)皮腎鏡手術(shù)組結(jié)石直徑較軟鏡組大，而軟鏡組更多的患者術(shù)前存在腎盂積水，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況的比較

2.2 兩組患者手術(shù)情況的比較

軟鏡組手術(shù)時(shí)間較經(jīng)皮腎鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)后Ⅲ級(jí)及以下并發(fā)癥發(fā)生率兩組無(wú)差異，均無(wú)Ⅳ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生。軟鏡組住院時(shí)間較經(jīng)皮腎鏡組短，清石率較經(jīng)皮腎鏡組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后復(fù)查患者手術(shù)滿意率經(jīng)皮腎鏡組比軟鏡組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；軟鏡組需要分期手術(shù)，患者治療周期比經(jīng)皮腎鏡組長(zhǎng)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

3 討 論

隨著技術(shù)的進(jìn)步及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)技術(shù)逐步成熟，已基本取代開(kāi)放手術(shù)成為外科干預(yù)泌尿系結(jié)石的主要方法。目前隨著醫(yī)療技術(shù)的下沉深入，經(jīng)皮腎鏡、軟鏡技術(shù)在地市級(jí)醫(yī)院開(kāi)展也成為常規(guī)[7]。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)根據(jù)通道的大小不同分為超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)以及標(biāo)準(zhǔn)通道的經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，廣泛適用于體外碎石失敗后的各種泌尿系統(tǒng)結(jié)石[8]。我院自開(kāi)展經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)以來(lái)，根據(jù)結(jié)石的大小及結(jié)石硬度選用不同的通道，絕大多數(shù)患者能取得滿意的凈石效率。目前文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為20.5%，多為Ⅰ級(jí)并發(fā)癥，而輸血率可高達(dá)5.6%[8]。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)并發(fā)癥多與穿刺、擴(kuò)張導(dǎo)致腎組織損傷有關(guān)，尤其擴(kuò)張通道是影響出血的重要因素，擴(kuò)張通道越大出血概率越高，通道越小出血量相對(duì)越低，但清石效率也更低[8]。近2年來(lái)我院共計(jì)完成經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)82例，80.5%的患者一期清除結(jié)石，凈石率基本接近國(guó)內(nèi)大的碎石中心[9]。術(shù)后未發(fā)生腎臟大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者滿意度高。

國(guó)際上目前將>2 cm的腎臟結(jié)石、>1.5 cm的輸尿管上段結(jié)石推薦行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)[10]，但隨著軟鏡技術(shù)及大功率激光機(jī)器的引入，輸尿管軟鏡開(kāi)始應(yīng)用于大的腎臟結(jié)石甚至鹿角狀結(jié)石的治療[11]。然而，軟鏡碎石取石治療多數(shù)需要二期手術(shù)[12]，結(jié)石負(fù)荷較大的情況下甚至需要多次分期手術(shù)，縣級(jí)醫(yī)院的患者難以遵從多次隨訪，反復(fù)住院治療降低了患者滿意度，而多次住院及手術(shù)導(dǎo)致費(fèi)用增加也會(huì)影響患者對(duì)于手術(shù)的選擇[13]。Li等[14]報(bào)道了一期球囊擴(kuò)張軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)，一期手術(shù)也可完成結(jié)石的處理，但輸尿管的損傷也不乏報(bào)道[15]。輸尿管軟鏡術(shù)后需要較長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)徹底排出結(jié)石，術(shù)后結(jié)石碎片梗阻輸尿管導(dǎo)致發(fā)熱、腎盂積水也容易造成患者的滿意度下降。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)避免了多次手術(shù)與隨訪，并發(fā)癥未見(jiàn)提高，用于縣級(jí)醫(yī)院處理上尿路結(jié)石患者滿意度相對(duì)更高。

目前輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡技術(shù)均取得了顯著的進(jìn)步，但對(duì)于特定結(jié)石的處理仍無(wú)絕對(duì)的定論。了解患者的偏好并將其納入共享決策過(guò)程變得越來(lái)越重要[16]，上尿路結(jié)石的處理尚需要考慮治療周期及復(fù)診、分期手術(shù)對(duì)患者滿意度的影響。經(jīng)皮腎鏡雖然有出血的風(fēng)險(xiǎn)，住院時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，但避免了術(shù)后多次隨訪復(fù)查及多次手術(shù)帶來(lái)的不便，可以作為縣級(jí)醫(yī)院上尿路結(jié)石的優(yōu)先選擇。