Lapidus聯(lián)合內(nèi)側(cè)Lisfranc內(nèi)固定術(shù)與單純Lapidus術(shù)治療伴有第1跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)的踇外翻畸形療效的比較

俞淮曦，蔣逸秋

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)科，江蘇 南京 210001; 2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院/淮安市第二人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，江蘇 淮安 223000)

踇外翻畸形是足部常見(jiàn)疾病，外觀上表現(xiàn)踇趾外翻，有時(shí)伴踇趾旋前，第1跖骨內(nèi)收。當(dāng)穿較窄或表面較硬的鞋子時(shí)，第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)會(huì)受到擠壓和摩擦，形成踇囊炎、踇內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)炎，導(dǎo)致該處紅腫、疼痛；重度者可出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，不能步行，影響患者的生活質(zhì)量[1]。對(duì)于輕度踇外翻畸形，保守治療是第一步，但不能改善畸形，而合并跖楔關(guān)節(jié)松弛的中重度患者，Lapidus 及其改良術(shù)式成為越來(lái)越受歡迎的手術(shù)治療方案[2]。但Lapidus術(shù)存在著技術(shù)較難掌握、恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題[3]。本研究對(duì)伴有第1跖楔關(guān)節(jié) (the first tarsometatarsal joint, TMTJ1)不穩(wěn)定的中、重度踇外翻畸形患者采用單純Lapidus術(shù)和Lapidus聯(lián)合內(nèi)側(cè)Lisfranc固定術(shù)兩種手術(shù)方式，取得了較為理想的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月至2021年3月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院及徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院接受手術(shù)治療的伴有TMTJ1不穩(wěn)定的中、重度踇外翻患者的臨床資料，制定納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡<75歲；(2) 經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在TMTJ1松弛的踇外翻患者；(3) 既往患足無(wú)明顯手術(shù)史和外傷史；(4) 全身情況良好，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；(5) 無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 第1跖趾關(guān)節(jié)明顯骨關(guān)節(jié)炎；(2) Charcot關(guān)節(jié)病；(3) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(4) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究共納入60例(73足),其中30例(38足)采用單純Lapidus術(shù)治療(對(duì)照組)，30例(35足)采用Lapidus聯(lián)合內(nèi)側(cè)Lisfranc內(nèi)固定術(shù)治療(觀察組)。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組采用Lapidus術(shù)[4]。融合固定TMTJ1，糾正三平面不穩(wěn)定。全麻或椎管內(nèi)麻醉下，TMTJ1 背側(cè)或背內(nèi)側(cè)直切口約4 cm，切口處兩邊行銳性分離，保護(hù)足背動(dòng)脈及腓淺神經(jīng)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，自踇長(zhǎng)伸肌腱及踇短伸肌腱之間顯露TMTJ1，使用Hittaman撐開(kāi)器打開(kāi)關(guān)節(jié)間隙，微型擺鋸進(jìn)行楔形截骨，楔形切除跖側(cè)和楔側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨，注意避免損傷動(dòng)脈、神經(jīng)，避免跖骨被過(guò)多地去除而造成跖骨短縮，利用電鉆或2.0 mm克氏針于兩側(cè)截骨面鉆數(shù)個(gè)孔新鮮化，將第1跖骨向平行于第2跖骨的方向復(fù)位，減小第 1、 2 跖 骨 間 角 (intermetatarsal angle, IMA)，第1跖骨輕度屈向跖側(cè)，并確認(rèn)旋轉(zhuǎn)程度，克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視下觀察復(fù)位滿意后，予以2.7 mm鎖定接骨板及4枚附屬螺釘固定。

觀察組采用Lapidus聯(lián)合內(nèi)側(cè)Lisfranc內(nèi)固定術(shù)。Lapidus術(shù)操作方法同對(duì)照組，內(nèi)側(cè)Lisfranc內(nèi)固定術(shù)即在對(duì)照組基礎(chǔ)上，利用電鉆或2.0 mm克氏針將內(nèi)側(cè)楔骨與中間楔骨及第2跖骨基底部接觸的關(guān)節(jié)面鉆孔新鮮化，利用導(dǎo)針自?xún)?nèi)側(cè)楔骨穿入中間楔骨及第2跖骨基底部，C型臂X線機(jī)透視下位置滿意后，自導(dǎo)針擴(kuò)孔分別擰入兩枚3.5 mm半螺紋空心螺釘。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪時(shí)常規(guī)拍攝患足正、側(cè)位X線片。術(shù)前及術(shù)后1年測(cè)量并評(píng)估負(fù)重位影像學(xué)指標(biāo)，包括踇外翻角(hallux valgus angle, HVA)、IMA、脛側(cè)籽骨位置 (tibial sesamoid position, TSP)、第1 跖骨頭外側(cè)緣“圓弧征”；記錄術(shù)前及術(shù)后1年時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue score, VAS)；采用美國(guó)足踝骨科學(xué)會(huì)評(píng)分(American Orthopedic Foot and Ankle Society score，AOFAS)評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后1年時(shí)跖趾關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu)為90～100 分，良為75～89 分，可為20～74分，差為<20分[4- 5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者性別、年齡、手術(shù)部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 術(shù)前與術(shù)后1年兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后1年時(shí)HVA、IMA、TSP及第1跖骨頭外側(cè)緣“圓弧征”發(fā)生率均較術(shù)前有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年觀察組患者HVA、IMA及第1跖骨頭外側(cè)緣“圓弧征”發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、3,圖1。

表2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

表3 患者TSP數(shù)值比較 足

A.對(duì)照組左足術(shù)前; B.對(duì)照組左足術(shù)后；C.對(duì)照組右足術(shù)前;D.對(duì)照組右足術(shù)后；E.觀察組左足術(shù)前; F.觀察組左足術(shù)后；G.觀察組右足術(shù)前; H.觀察組右足術(shù)后圖1 兩組患者典型病例手術(shù)前后患足X線片

2.3 術(shù)前與術(shù)后1年兩組患者AOFAS評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1年兩組患者AOFAS評(píng)分較術(shù)前升高，疼痛VAS評(píng)分較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后1年AOFAS評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分與對(duì)照組患者相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者AOFAS評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分比較 分

3 討 論

踇外翻畸形是足部畸形和疼痛的常見(jiàn)原因，發(fā)病率頗高，尤以女性多見(jiàn)，影響足的正常負(fù)重和行走。第1跖骨內(nèi)收在踇外翻畸形發(fā)生發(fā)展中起重要作用。基于這個(gè)理論，1943年，Lapidus采用“Lapidus法”[6]將第1跖楔關(guān)節(jié)融合，同時(shí)輔以遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)糾正較嚴(yán)重的踇外翻畸形，矯正能力強(qiáng)，具有加強(qiáng)腓骨長(zhǎng)肌腱的功能及內(nèi)側(cè)縱弓的穩(wěn)定性等諸多優(yōu)勢(shì)。Lapidus手術(shù)融合TMTJ1關(guān)節(jié)，可以允許矢狀面輕微活動(dòng)，同時(shí)融合后的足部應(yīng)力再分布，在臨床上較為常用[7]。研究顯示，Lapidus手術(shù)是中重度踇外翻畸形的一個(gè)很好的選擇[8- 9]。但傳統(tǒng)Lapidus手術(shù)存在骨不連、畸形愈合、第1跖骨短縮或抬高、畸形復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，限制了Lapidus手術(shù)在臨床上的應(yīng)用[9- 12]。

踇外翻復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前踇外翻角大，術(shù)中跖間角、遠(yuǎn)端跖關(guān)節(jié)角和籽骨位置糾正不足。第1跖骨頭外側(cè)緣“圓弧征”越來(lái)越受到臨床工作者的關(guān)注[13]。“圓弧征”是由國(guó)外學(xué)者Okuda等[14]首次提出并報(bào)道，踇外翻畸形中有78.3%的患者第1跖骨頭具有外側(cè)緣形態(tài)呈圓形的特點(diǎn)。后有學(xué)者證實(shí)，“圓弧征”并不是因?yàn)榘l(fā)育不良所致，而是跖骨內(nèi)旋的征象[15]，其發(fā)生與第1跖骨冠狀面旋轉(zhuǎn)有密切關(guān)系[16]。大量研究表明，第1跖骨的旋轉(zhuǎn)和傾斜會(huì)影響第1跖骨頭外側(cè)邊緣的形狀。雖然“圓弧征”是一種定性評(píng)價(jià)方法，但它與第1跖骨的內(nèi)旋程度相關(guān)，因此第1跖骨頭外側(cè)緣“圓弧征”可作為踇外翻手術(shù)中第1跖骨旋前畸形矯正的指標(biāo)[17]。第1跖骨頭外側(cè)緣“圓弧征”的評(píng)估既有助于完善手術(shù)方案，又有助于評(píng)價(jià)畸形糾正的效果[12]。TSP實(shí)際反映的是籽骨相對(duì)于第1跖骨的位置關(guān)系[14]，該指標(biāo)與HVA、IMA呈正相關(guān)，即TSP越大，HVA、IMA就越大。Chen等[18]提出踇外翻患者術(shù)后TSP位置恢復(fù)至≤4級(jí)，跖骨籽骨系統(tǒng)的力量才能達(dá)到平衡，復(fù)發(fā)率低。本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后1年HVA、IMA、TSP均較術(shù)前有所改善，可見(jiàn)對(duì)于伴有TMTJ1不穩(wěn)定的踇外翻畸形患者，兩種治療方案對(duì)于改善踇外翻患者的影像學(xué)負(fù)重指標(biāo)均有明顯作用，但觀察組患者HVA、IMA、TSP數(shù)值及第1跖骨頭外側(cè)緣“圓弧征”等指標(biāo)改善明顯好于對(duì)照組。這表明在踇外翻治療中，Lapidus聯(lián)合內(nèi)側(cè)Lisfranc內(nèi)固定術(shù)對(duì)于矯正第1跖骨內(nèi)翻，恢復(fù)第1跖列的正常對(duì)線及正常的跖籽關(guān)系，穩(wěn)定跖楔關(guān)節(jié)的療效較單純Lapidus術(shù)式更好，原因可能是Lisfranc內(nèi)固定術(shù)可提高解剖復(fù)位的準(zhǔn)確性，提高TMTJ1融合率[19]。

AOFAS評(píng)分是臨床上常用的評(píng)價(jià)患者患肢功能的量表[20- 21]，本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于合并TMTJ1不穩(wěn)定的踇外翻畸形患者，兩種治療方案均可明顯改善踇外翻患者AOFAS評(píng)分及疼痛VAS評(píng)分，改善跖趾關(guān)節(jié)功能，但Lapidus聯(lián)合內(nèi)側(cè)Lisfranc內(nèi)固定術(shù)改善效果更佳，對(duì)于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及改善患者疼痛等癥狀有較好作用。同時(shí)Lisfranc內(nèi)固定術(shù)操作簡(jiǎn)便，易于掌握。

綜上，通過(guò)術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)及足功能恢復(fù)的比較，Lapidus結(jié)合內(nèi)側(cè)Lisfranc內(nèi)固定術(shù)治療合并TMTJ1不穩(wěn)定的踇外翻畸形，是治療伴有第1跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)的踇外翻畸形的可靠手術(shù)方式。但本研究樣本量偏少，后期還需加大樣本量以及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)進(jìn)一步探討。