三階梯鎮痛療法聯合撳針治療癌癥疼痛的臨床療效

王靜霞，龍燦海，周小翠，郭曉冬

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437)

疼痛是癌癥診斷以及疾病發展過程中最常見和恐懼的癥狀之一，其發生率隨著疾病進展而上升。癌癥患者疼痛患病率高達50%，其中38%的患者將其描述為中度至重度疼痛[1]。三階梯鎮痛療法是國內外治療癌痛的主要藥物干預療法，但部分患者由于長期服用阿片類藥物會產生便秘、惡心、食欲下降等不良反應。非藥物干預療法可以幫助改善疼痛管理，美國臨床腫瘤學會指南推薦藥物和非藥物干預療法相結合共同治療癌痛[2]。針灸作為重要的非藥物療法，鎮痛療效得到了國內外的肯定[3]。而撳針作為針刺療法中的一種，已被廣泛應用于各種疼痛為主癥疾病治療中，在急慢性疼痛及術后疼痛亦有一定療效[4-6]。

癌痛的發生機制與神經系統敏化有關，明確神經系統敏化相關分子機制，可能有助于尋找新的鎮痛治療靶點。PGE2是花生四烯酸環氧合酶代謝產物，在炎性痛和神經病理性痛中發揮重要作用。CGRP是一種廣泛分布于人體外周和中樞神經系統傷害性通路中的神經肽，CGRP及其受體可通過激活谷氨酸受體和第二信使系統，促進脊髓及杏仁核等中樞神經元突觸傳遞傷害性疼痛信息，從而參與中樞敏化，增強神經性和炎癥性疼痛感覺。CGRP、PGE2表達水平與癌痛具有一定的相關性。

本研究收集了2019年12月—2021年1月上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院腫瘤二科住院中重度疼痛患者70例，觀察三階梯鎮痛療法聯合撳針治療癌痛的臨床療效，為癌痛治療尋找安全性高、療效性可靠的綜合干預手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入了2019年12月—2021年1月上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院腫瘤二科住院中重度疼痛患者70例，其中對照組中1例治療結束后失訪，1例中途退出試驗，治療組中2例中途退出試驗，最終納入66例。兩組的性別、年齡、臨床分期、腫瘤類型比較,差異無統計學意義(P>0.05)，治療前兩組疼痛程度、三階梯鎮痛藥物使用類型及治療前24 h等效嗎啡消耗量比較,差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1～表5。

表1 兩組癌癥疼痛患者性別、年齡比較(例)

表2 兩組癌癥疼痛患者腫瘤類型及分期比較(例)

表3 兩組癌癥疼痛患者疼痛程度比較(例)

表4 兩組癌癥疼痛患者三階梯鎮痛藥物使用類型比較(例)

1.2 診斷標準

癌痛患者均為經病理組織學、細胞學檢查或影像學檢查確診為惡性腫瘤，符合《中國常見惡性腫瘤診治規范》[7]，且疼痛程度經數字分級法(Numerical rating scale,NRS)評定>3分或正服用阿片類藥物。腫瘤分期參照美國腫瘤聯合委員會(AJCC)2018年第八版TNM分期[8]。

1.3 納入標準

①經病理組織學、細胞學檢查或影像學檢查確診為惡性腫瘤，符合《中國常見惡性腫瘤診治規范》[7]；②處于抗腫瘤治療間歇期或目前僅接受一般營養支持的患者；③NRS>3分或目前正在服用阿片類藥物的中重度疼痛患者；④年齡30～85歲，卡氏評分≥50分；⑤預計生存期在1個月以上；⑥精神狀態及智力狀態正常，能客觀清楚地描述疼痛感覺和其他癥狀；⑦經本人意愿同意參加本研究，治療依從性好，同意治療后進行隨訪。

1.4 排除標準

①非癌癥相關性疼痛的患者；②有凝血功能嚴重障礙及明顯出血傾向者；③對阿片類藥物過敏者；④治療穴位皮膚處有破損潰爛者；⑤暈針或對針灸治療存在恐懼或抗拒者。

1.5 剔除標準

①治療期間出現暈針、斷針及經治療后穴位皮膚發生紅腫潰爛等不良事件，不適合繼續接受試驗者；②病情突發惡化須采取緊急治療者；③治療過程中因其他各種原因中途停止或退出試驗者。

1.6 治療方法

兩組患者入組后，即根據三階梯鎮痛原則，進行阿片類藥物滴定。直至NRS評分穩定在0～3分。對照組繼續三階梯鎮痛治療。治療組在三階梯鎮痛療法基礎上加用撳針療法。主穴：合谷、太沖、內關和足三里；配穴：取病變所屬相關臟腑的背俞穴、募穴、郄穴。穴位部位75%乙醇消毒；醫者雙手消毒后一只手先固定腧穴處皮膚，另一只則用手持鑷子，將針尾夾持住并順勢直刺進入腧穴皮膚內。將其粘貼固定后囑咐患者或其家屬在腧穴部位進行按壓1 min，每日行3～4次，每次間隔4 h左右，按壓重度以患者能忍受即可，埋針時間為48 h，48 h結束后進行更換。

兩組患者治療2周后，繼續隨訪2周。

1.7 指標及療效評價

根據NRS評分量表記錄兩組患者治療前、治療期間及隨訪2周內患者NRS評分變化。NRS量表0～10數字表示疼痛強度。0表示無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。記錄治療過程中患者每日使用的鎮痛藥物劑量，換算并合計患者治療期間等效嗎啡總消耗量。生活質量采用EORTC QLQ-C30量表評分原則，軀體功能、情緒及總健康狀況屬于功能領域，其得分越高，說明功能狀況越好；疲倦、惡心與嘔吐、疼痛、失眠、食欲喪失及便秘屬于癥狀領域，其得分越高，說明癥狀越重。記錄治療前和治療后兩組患者生活質量評分。觀察治療期間有無出現阿片類藥物常見不良反應：便秘、惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留等并記錄。分別于治療前及治療后收集治療組患者空腹狀態下肘靜脈血并采用ELISA法進行檢測CGRP、PGE2的水平。

1.8 統計分析

采用SPSS26.0軟件進行統計分析，對于符合正態分布的計量資料，若方差齊性者可以采用t檢驗，若方差不齊性者則需采用近似t檢驗；如果數據本身不符合正態分布則采用非參數秩和檢驗；對于計數資料采用卡方檢驗，而等級資料采用非參數秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組NRS評分比較

治療后治療組NRS評分改善優于對照組(P<0.05)，結果如下表。

表6 兩組癌癥疼痛患者NRS評分比較分)

在4周(治療期2周及隨訪2周)觀察時間內，兩組NRS評分均于第5天整體呈下降趨勢，第9天開始對照組NRS評分在2.51～2.36分范圍內波動，而治療組則呈持續性下降趨勢并于第17天NRS評分到達最低點2.03分，之后才平緩上升至2.33分，但仍低于對照組最低分。治療組NRS評分從第9天起至隨訪結束總體低于對照組。詳見圖1。

圖1 兩組NRS評分4周內變化情況

2.2 兩組EORTC-QLQ C30量表評分比較

兩組治療前EORTC QLQ-C30生活質量量表評分經非參數秩和檢驗分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組治療后EORTC QLQ-C30生活質量量表評分進行組間對比，治療組惡心與嘔吐、疼痛、食欲喪失、便秘癥狀評分低于對照組(P<0.05)。

表7 兩組癌癥疼痛患者EORTC QLQ-C30量表評分

2.3 兩組阿片類藥物不良反應發生率比較

對照組不良反應發生率為84%，而治療組為54%，差異具有統計學意義(P<0.01)，見圖2。

圖2 兩組阿片類藥物不良反應分布情況

2.4 治療組治療前后血清中PGE2及CGRP表達結果

治療后PGE2、CGRP水平均低于治療前，經統計學分析，差異有統計學意義(P<0.01),見表8。

表8 治療組癌癥疼痛患者治療前后PGE2及CGRP濃度

3 討論

目前國際公認最常用的癌痛藥物治療方法主要為WHO制定的三階梯鎮痛療法，然而長期使用易產生副作用，阿片類藥物的使用易造成如惡心和嘔吐、便秘、尿潴留、頭暈、呼吸抑制甚至昏迷的風險[9]。另外有關研究和數據分析表明，盡管已經確立了由三階梯鎮痛療法為基礎的癌痛治療方法，但依舊有相當部分的癌癥患者存在疼痛控制不良的現象[1]。適當地應用針灸等非藥物治療可幫助改善疼痛，且與鎮痛藥聯用可能增加鎮痛藥物的鎮痛療效。

癌痛，在中醫學中屬于“痛證”范疇，屬于本虛標實之證，其病機可歸納為“不通則痛”與“不榮則痛”。撳針是環形針尾垂直于針身的圖釘型皮內針的簡稱，由《黃帝內經》中“十二刺”中的“浮刺”發展而來，其理論源自于經筋皮部理論以及經絡腧穴理論的結合，撳針療法以特制的圖釘型皮內針刺入并持續埋藏固定于皮內或皮下，能夠給予特定腧穴以持久柔和的良性刺激，達到靜以久留的效果，可疏通經絡氣血、調節臟腑陰陽。

本研究中三階梯鎮痛療法聯合撳針在改善NRS評分方面明顯優于單純三階梯鎮痛療法。從中醫角度分析，《靈樞.終始》曰：“脈虛者，淺刺之，使精氣無得出，以養其脈，獨出其邪氣”。本研究納入病例均為Ⅲ～Ⅳ期腫瘤癌痛患者，邪氣此時已深入臟腑，正氣虧損，病機上多為虛實夾雜，以虛為主，脈象多為偏虛者，除此之外,本研究選取合谷與足三里作為主穴進行撳針治療，兩者均為足陽明胃經穴位，可增強患者脾胃臟腑運化受納功能，調節后天之本，扶助正氣增長。治療主穴中太沖穴是足厥陰肝經的輸原穴，具有疏肝理氣之功，內關為手厥陰心包經穴位，有寬胸理氣之功，兩穴相伍能治療各種氣滯所致疼痛。此外合谷與太沖相配稱之為“開四關”，陰陽互用，臟腑相得，升降相伍，有疏經通絡、調氣和血、化瘀止痛之功。另外配穴選取病變相應臟腑的募穴、俞穴及郗穴，分別為經脈臟腑之氣聚集、輸注和深入之處，且募俞兩穴相伍可使前后陰陽經脈之氣相互貫通，氣血通應，陽經郗穴功效主急性疼痛，選此3類特定穴作為配穴亦可達到調節氣血，通經和絡的目的。總之主穴與配穴的選取目的均在于幫助機體達到通則不通及榮則不痛的狀態。撳針在皮下埋針時可持續刺激腧穴，使該部位的神經末梢興奮性增強,并在神經節段的傳導下抵達中樞神經系統,使神經調控得到進一步激活，減少疼痛相關物質分泌，調節與疼痛有關的神經元遞質，來發揮鎮痛作用[10]。

兩組4周NRS評分變化趨勢圖顯示，治療組整體下降趨勢較對照組明顯，體現三階梯鎮痛聯合撳針療法在改善NRS評分方面是明顯優于單純三階梯鎮痛療法的，且在撳針治療結束2周后鎮痛效益仍有體現，既往有研究者通過分析包括6 376名慢性疼痛患者在內的20個臨床試驗的長期隨訪數據發現,1個療程的針灸治療結束后其帶來的大約90%的鎮痛效益可持續約12個月[11]，本研究隨訪時間為2周，研究結果表明撳針治療的鎮痛效益至少能維持2周，撳針治療期間發揮作用主要依賴于持續性皮下刺激，療程結束后持續性刺激停止，因而維持時間與既往研究結果相比可能相對較短。此外，本研究中，治療組患者阿片類不良反應發生率明顯低于對照組，生活質量改善優于對照組。

PGE2是花生四烯酸環氧合酶代謝產物，在炎性痛和神經病理性痛中發揮重要作用。有研究表明，疼痛程度與人體外周血內PGE2的濃度有著一定正相關性，其程度越重，相應地PGE2的表達水平也就越高[12]。CGRP及其受體可通過激活谷氨酸受體和第二信使系統，促進脊髓及杏仁核等中樞神經元突觸傳遞傷害性疼痛信息，從而參與中樞敏化[13]。上調CGRP表達水平可有助于中樞神經系統敏化，并增強神經性和炎癥性疼痛感覺[14]。本研究將治療組治療前后的PGE2、CGRP進行比較，結果發現血清中CGRP及PGE2水平在治療后均低于治療前，差異有統計學意義，表明疼痛改善與CGRP、PGE2降低具有一定相關性，這可能是撳針聯合三階梯鎮痛療法發揮鎮痛作用的潛在途徑之一。

總之，三階梯鎮痛療法聯合撳針能改善中重度癌痛患者的疼痛，還能降低阿片類藥物不良反應發生率，改善癌痛患者的生活質量。且三階梯鎮痛療法聯合撳針的治療方案操作簡便，安全性較好，患者依從性高，符合癌痛綜合性干預治療原則。撳針聯合三階梯鎮痛療法發揮鎮痛效益可能與血清中PGE2及CGRP水平降低有關，但其確切機制需要進一步深入探討研究。