基于Snyder希望理論的護理模式在直腸癌根治術后永久性腸造口護理中的應用價值

劉道勤, 徐 佳, 封益飛, 姚 翠

(南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院 結直腸外科, 江蘇 南京, 210000)

直腸癌根治術是治療直腸癌的有效方法，但部分患者需行永久性腸造口手術，造成患者排便方式發生改變，造成諸多生活不便，加之擔心他人歧視，常出現嚴重的焦慮心理，甚至對生活失去希望，抵觸自我護理方法的學習等，進而導致自我護理能力無法滿足護理需求，降低了生存質量[1]。直腸癌根治術后永久性腸造口的常規護理模式以造口護理為主要內容，往往無法滿足患者心理、社會功能方面的護理需求。Snyder希望理論是由美國心理學家Snyder提出的理論模型，包括目標、路徑思維、動力思維3個要素，在此基礎上發展而來的“希望療法”已在醫學領域得到廣泛應用，主要效應是消除患者的負性情緒和提升患者的自我管理能力。相關研究[2]表明，在惡性腫瘤患者的臨床管理中，基于Snyder希望理論開展的醫學管理模式具有理想的應用價值，能夠明顯改善患者的心理健康水平和生存質量。本研究探討基于Snyder希望理論的護理模式在直腸癌根治術后永久性腸造口患者中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年5月南京醫科大學第一附屬醫院收治的100例直腸癌根治術后永久性腸造口患者作為研究對象。納入標準: ① 接受直腸癌根治術且行永久性腸造口，病理診斷為直腸癌者; ② 年齡18～75歲者; ③ 預計生存期≥3個月者; ④ 神志清楚，語言表達流暢者; ⑤ 依從性較好者; ⑥ 知曉本研究內容與目的者。排除標準: ① 精神疾病患者，文盲、有認知障礙者; ② 造血系統疾病患者; ③ 無法完成研究調查者; ④ 腫瘤存在遠處轉移或預期生存期<1年者; ⑤ 伴其他系統惡性腫瘤者; ⑥ 伴心、肝、腎等臟器嚴重疾病者。剔除標準: ① 出院后1個月未能按時接受隨訪者; ② 研究期間死亡者。采用隨機數字表法將研究對象分為對照組與研究組，每組50例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規護理。告知患者治療方式和治療流程，使患者理解并積極接受腸造口; 造口術前，向患者宣教術后可能出現的并發癥和相關注意事項; 手術完成后，對患者進行造口相關自我護理的指導，包括正確更換造口袋、造口周圍皮膚的定期清潔等，并告知患者術后飲食注意事項。

研究組采用基于Snyder希望理論的護理模式。首先組建護理小組，護士長(從事護理工作滿5年，主管護師)擔任小組的組長，小組成員包括造口師、心理治療師、責任醫師和固定責任護士(從事護理工作滿3年，護師)。組長、造口師、心理治療師、責任醫師共同制訂護理計劃，并挑選相關宣教資料、物品等。護士長、心理治療師對責任護士進行培訓; 責任護士落實具體的護理措施，定期整合各小組成員提供的相關信息并匯報工作(1次/周); 護士長負責總結與分析工作中的問題，進行護理質量控制。⑴ 術前干預措施: ① 目標。責任護士與患者交流，探討其目前最想完成的1～2個目標，引導患者對目標進行分解并制訂相應計劃。總體而言，患者的術前目標為掌握直腸癌的相關知識、掌握造口的基本原理和掌握直腸癌根治術的預后狀況。② 路徑思維。護士采用通俗易懂的語言結合相關圖片、視頻和現場模型進行講解，演示造口袋更換方法，并讓患者利用模型自行練習。積極解答患者的疑惑，鼓勵患者自主學習，了解相關知識。③ 動力思維。邀請成功患者現身說法，與患者分享心得與經驗，囑家屬給予患者更多的關懷和支持，改善患者的心理狀況，提升其治療信心。⑵ 術后干預措施: ① 目的。責任護士與患者交流，探討其目前最想完成的1～2個目標，引導患者對目標進行分解并制訂相應計劃。總體而言，患者的術后目標為了解造口護理的方法及造口并發癥，進而掌握自我護理方法。② 路徑思維。護士協助患者鞏固造口相關知識，指導患者完成造口袋的更換，使其了解造口袋的更換流程及方法; 醫護人員根據患者的健康狀況制作造口健康手冊，內容包括造口管理記錄、飲食指導等，并引導患者制訂計劃表，規劃目標道路，尋找自身與目標的聯系，進而參與自我管理。③ 動力思維。引導患者回顧造口護理相關知識與技能，對患者的良好行為給予及時肯定與鼓勵; 對患者實施承諾策略，若患者能夠保質保量完成相應醫囑，則給予相應獎勵，從而調動患者主觀能動性，提升其參與自我管理的積極性; 通過快樂因子法引導患者參加健康教育，提升患者對造口相關知識的認知水平。⑶ 出院前干預措施: ① 目的。責任護士與患者交流，探討其目前最想完成的1～2個目標，引導患者對目標進行分解并制訂相應計劃。總體而言，患者的出院前目標為提出目前無法回歸以往社會和家庭角色的問題，分析問題產生的原因，掌握問題的解決方法。② 路徑思維。責任護士與患者交流，探討完成目標的過程中可能會遇到的困難，并提出相應解決策略，幫助患者解決造口相關問題，例如腹瀉、泄漏、異味等; 通過宣教視頻、微信平臺等渠道為患者造口管理提供充分的理論支持，鼓勵患者敞開心扉，多與家人、醫務人員溝通，幫助患者度過自我感受負擔期，更好地接受腸造口事實，調整自身心態，重塑認知。③ 動力思維。引導患者回顧確診至今病情方面的積極變化，總結感想和收獲，使其憧憬未來，并對未來生活進行積極規劃等。

1.3 觀察指標

1.3.1 焦慮狀態、希望水平和自我護理能力: 護理干預前(入院當日)、護理干預后(出院當日)分別評價2組患者的焦慮狀態、希望水平和自我護理能力。① 采用焦慮自評量表(SAS)[3]評價患者的焦慮狀態, SAS共20個條目，每個條目1～4分，總分為各條目之和與1.25的乘積。總分<50分表示無焦慮心理，總分≥50分表示存在焦慮心理，且分數越高表示焦慮心理越嚴重。SAS是臨床常用的心理測評工具，量表Cronbach′s α系數為0.844, 在結構效度方面, Bartlett球形檢驗結果為顯著(χ2=167.665,P<0.001), 表明SAS在評價受試者焦慮狀態方面具有較高的信度與效度。② 采用Herth希望量表(HHI)[4]評價患者的希望水平，該量表共有12個條目，每個條目1～4分，總分為各條目之和(12～48分)，分數越高表示希望水平越高。該量表能夠客觀評價受試者的自我信念與生活態度，量表Cronbach′s α系數為0.756, 內容效度分析顯示各條目的內容效度指數均>0.78,Kappa值均>0.74, 表明該量表在評價受試者希望水平方面的信效度較高。③ 采用自我護理能力測量表(ESCA)[5]評價患者的自我護理能力，該量表共43個條目，其中11個條目為反向評分，將43個條目的得分相加即得總分(0～172分)，總分越高表示患者自我護理能力越強。該量表在臨床患者自我護理能力的評價中具有較高的應用價值, Cronbach′s α系數為0.811, KMO抽樣適度測定值為0.734, Bartlett球形檢驗結果為顯著(χ2=102.665,P<0.001), 信效度均較高。

1.3.2 醫學應對方式: 采用醫學應對方式問卷(MCMQ)[6]評價護理干預前(入院當日)、護理干預后(出院當日)患者的醫學應對情況，該問卷包括屈服(5個條目)、回避(7個條目)、面對(8個條目)3個維度，每個條目1～4分，維度總分為各條目之和。屈服、回避、面對維度的評分范圍分別為5～20、7～28、8～32分，評分越高表明受試者越傾向于按照該維度面對疾病。該問卷的Cronbach′sα系數為0.847, 結構效度方面，Bartlett球形檢驗結果為顯著(χ2=80.669,P<0.001), 表明檢驗效能較高。

1.3.3 生命質量: 采用生命質量核心量表(QLQ-C30)[7]評價護理干預前(入院當日)、護理干預后(出院隨訪1個月時)患者的生命質量，該量表包括5個功能領域(軀體、角色、認知、情緒、社會功能)、3個癥狀領域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1個總體健康領域和6個單項條目，第29、30個條目評分為1～7分，其余條目1～4分。功能領域、總體健康狀況領域評分越高，癥狀領域評分越低，表示生存質量越佳。該問卷的Cronbach′s α系數為0.792, 結構效度方面, Bartlett球形檢驗結果為顯著(χ2=92.136,P<0.001), 表明檢驗效能較高。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 護理干預前后SAS評分、HHI評分、ESCA評分比較

護理干預前, 2組SAS評分、HHI評分、ESCA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 護理干預后, 2組SAS評分低于護理干預前, HHI評分、ESCA評分高于護理干預前，差異有統計學意義(P<0.05); 護理干預后，研究組SAS評分低于對照組, HHI評分、ESCA評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組護理干預前后SAS評分、HHI評分、ESCA評分比較 分

2.2 護理干預前后應對方式評分比較

護理干預前, 2組面對評分、回避評分、屈服評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 護理干預后, 2組回避評分、屈服評分低于護理干預前，面對評分高于護理干預前，差異有統計學意義(P<0.05); 護理干預后，研究組回避評分、屈服評分低于對照組，面對評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組護理干預前后應對方式評分比較 分

2.3 護理干預前后QOL-C30評分比較

護理干預前, 2組功能領域、癥狀領域、總體健康狀況領域評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); 護理干預后, 2組功能領域、總體健康狀況領域評分高于護理干預前，癥狀領域評分低于護理干預前，差異有統計學意義(P<0.05); 護理干預后，研究組功能領域、總體健康狀況領域評分高于對照組，癥狀領域評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組護理干預前后QOL-C30評分比較 分

3 討 論

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢[8]。隨著腹腔鏡技術的發展，直腸癌根治術的手術質量得到顯著提升，患者術后的康復效果亦大幅改善[9]。然而，部分直腸癌根治術后患者需要接受永久性腸造口術，此類患者的心理、社會功能變化問題日益突顯，已成為臨床醫護人員關注的焦點[10]。腸造口對于挽救直腸癌患者生命和延長其生存時間具有重要意義，但隨之而來的生理功能變化對患者造成了較大的心理壓力，使其對術后生活失去希望感，影響自我護理的積極性，進而導致生存質量大幅下降[11]。因此，臨床亟需尋找有效的護理干預措施來改善直腸癌根治術后永久性腸造口患者的生活質量。

Snyder希望理論是一種目標導向性的思維方式，其認為希望是為了促使目標達成所獲得的思維積極動力狀態，基于該理論的臨床護理措施是幫助患者恢復身心健康的重要內在力量。路徑思維最初是從幼兒對事件之間的相關性以及因果關系的意識中產生并發展起來的，動力思維是從幼兒自身作為行動發起者的主體地位的意識中產生并發展起來的，當希望水平較高時，個體能夠擁有更多的積極情緒，并且更傾向于選取具有重要價值的目標[12-13]。一項將Snyder希望理論應用于骨腫瘤患者的研究[14]顯示，患者的心理韌性與希望水平得到顯著提升，并形成了明顯的積極應對方式。由此推測，將Snyder希望理論應用于直腸癌根治術后永久性腸造口患者的護理中或可取得相似效果。

本研究結果顯示，護理干預后，研究組SAS評分顯著低于對照組，HHI評分顯著高于對照組，表明基于Snyder希望理論的護理模式能夠有效改善直腸癌根治術后永久性腸造口患者的心理狀態，提升其希望水平。分析原因，基于Snyder希望理論的護理模式強調術前鼓勵家屬給予患者更多的關懷和支持，可令患者感受家庭的溫暖和家人的支持，從而緩解心理壓力; 邀請治療效果較好的患者講解自身治療與康復過程，可增強患者戰勝疾病的信心，從而提升希望水平。本研究結果還顯示，研究組回避評分、屈服評分顯著低于對照組，面對評分顯著高于對照組，表明基于Snyder希望理論的護理模式能夠有效轉變直腸癌根治術后永久性腸造口患者的應對方式。分析原因，基于Snyder希望理論的護理模式強調術前邀請成功患者現身說法，可鼓勵患者積極參與治療與護理，并提升治療信心，從而轉變應對方式; 術后采用承諾策略，可通過正向反饋方式調動患者的主觀能動性，提升其參與自我管理的積極性; 快樂因子法可引導患者參加健康教育，提升患者對造口的認知水平，從而促進應對方式向積極方向轉變。

本研究發現，研究組ESCA評分顯著高于對照組，表明基于Snyder希望理論的護理模式能夠有效提升直腸癌根治術后永久性腸造口患者的自我護理水平。分析原因，術前結合相關圖片、視頻向患者講解造口相關知識，演示造口袋的更換方法并讓患者自行練習，可提升患者的自我護理能力; 術后制作造口健康手冊，引導患者制訂計劃表和規劃目標道路，協助患者完成相應目標，鼓勵患者積極參與自我管理，可提升其自我護理水平; 出院時鼓勵患者通過微信平臺等方式積極主動地了解造口相關知識，可為患者造口管理提供充分的理論支持，有利于患者提升自我護理能力。本研究中，研究組QOL-C30評分顯著高于對照組，表明基于Snyder希望理論的護理模式能夠有效提升直腸癌根治術后永久性腸造口患者的生活質量。分析原因，將患者的目標進行分解，幫助患者制訂切實可行的計劃，可降低目標完成難度，提升患者完成計劃的積極性，還可使患者完成各分解目標后均能獲得一定的成就感，進一步增強信心，提升希望水平，進而提升生活質量; 該過程中患者會不斷總結自我護理的經驗，有利于自我護理能力的提升，進而促進術后恢復; 其他腸造口患者的成功經歷能夠進一步增強患者的希望感，堅定其治療決心，有利于患者建立積極心態，進而提升生活質量。

綜上所述，基于Snyder希望理論的護理模式是國內外廣泛應用的醫學護理模式，將該理論模型中的3個要素與護理方案進行整合，基本可以實現預期目標的完成。基于Snyder希望理論的護理模式在直腸癌根治術后永久性腸造口患者中的應用效果較為理想，可減輕患者焦慮心理，提高患者希望水平，改善患者對疾病的應對方式，進而提升生存質量。