極低出生體質量兒母親初乳管理的質性研究

馬繁榮, 鄒平林, 董 莉, 焦麗娜, 徐 莉

(1.江蘇省連云港市婦幼保健院 新生兒科, 江蘇 連云港, 222000;2.江蘇省連云港市第二人民醫院 新生兒科, 江蘇 連云港, 222000)

極低出生體質量兒(VLBWI)是指出生體質量為1 000～1 499 g的早產兒[1], 占所有早產兒的8%[2], 出生后需進入新生兒重癥監護室(NICU)接受相應治療。初乳口腔免疫治療、早期初乳微量喂養能夠提升VLBWI的免疫力，降低喂養不耐受發生概率，縮短早產兒達到全腸道喂養的時間[3-4], 還可促進早產兒神經系統發育[5]。然而，大多數VLBWI母親并不了解初乳對VLBWI的臨床意義，且對產后初乳分泌的重要性了解甚少，導致初乳分泌量減少，進而使VLBWI的初乳口腔免疫治療、初乳微量喂養無法順利進行。VLBWI出生后與母親通常處于母嬰分離狀態，故母親需通過吸乳器或手工擠乳方式促進初乳分泌并收集于儲奶袋中運送至NICU[6]。臨床對初乳采集和運送的要求較嚴格，了解VLBWI母親對初乳采集和運送的感受與體驗極為重要，可為制訂住院VLBWI初乳口腔免疫治療和初乳微量喂養的管理方案提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究參照THORNE S[7]的解釋性描述方法進行研究設計。解釋性描述研究是基于臨床現象的小型質性研究，可在主觀感知中識別主題和模式并形成知識，從而增強對研究現象的理解，促進臨床實踐的發展。本研究采用目的抽樣法選取2019年5—11月連云港市婦幼保健院、連云港市第二人民醫院NICU收治的24例VLBWI母親作為訪談對象，通過半結構化一對一深度訪談的方式調查VLBWI母親對初乳收集和運送的感受與體驗。納入標準: ① 年齡18歲以上者; ② 出生胎齡27～34周VLBWI的母親; ③ 出生體質量為1 000～1 499 g早產兒的母親; ④溝通能力良好者。排除標準: ① 合并母乳喂養禁忌證者，如人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、使用哺乳期禁忌藥物等; ② 有嚴重視聽障礙或認知障礙者; ③ 住院7 d內放棄治療或死亡VLBWI的母親。本研究經連云港市婦幼保健院倫理委員會(審批號LYG-MER2019013)、連云港市第二人民醫院倫理委員會(審批號2019L032)批準，各研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料收集方法

NICU責任護士負責收集VLBWI的臨床信息，科研護士負責聯系符合納入標準與排除標準的患兒母親并介紹研究相關信息和目的，詢問其參與研究的意愿，篩選出愿意參加本研究者。科研護士于VLBWI入院治療第8天時對其母親進行一對一訪談，地點為NICU的患者家屬接待室，平均訪談時間為30 min。

根據研究目的制訂訪談提綱: ① 話題1, 初乳分泌和收集情況。問題包括“您可以分享初乳分泌和收集情況嗎”“初乳的分泌時間、量和收集方法、頻率”。② 話題2, 影響初乳分泌、收集的因素。問題包括“您是否了解影響初乳分泌與收集的相關因素”“您認為哪些是主要影響因素”。③ 話題3, 初乳運送。問題包括“醫院提倡為早產兒提供初乳喂養，您如何運送初乳”“您對于運送初乳方面有何感受”。④ 話題4, 支持。問題包括“在初乳收集、運送方面，醫院為您提供了什么支持”“在初乳收集、運送方面，家人為您提供了什么支持”“在初乳收集、運送方面，您最希望得到什么支持”。

1.3 數據分析方法

每次訪談均于受訪者同意后錄音，然后將語音逐字轉化為文字。采用持續比較的方法分析已收集數據與新收集數據，并根據解釋性描述方法將數據分類為各個主題[7]。將VLBWI及其母親的人口統計學資料與臨床資料數據輸入SPSS軟件進行描述性分析。

2 結 果

2.1 人口統計學資料與臨床資料

24例VLBWI及其母親的人口統計學資料與臨床資料見表1。

表1 24例VLBWI及其母親的人口統計學資料與臨床資料

2.2 初乳管理相關問題的歸納結果

2.2.1 主題1: VLBWI母親早吸乳、規律性吸乳不能有效實施。產房、手術室、病房未形成有效促進產婦初乳分泌的閉環管理，母嬰分離后未能盡早建立泌乳機制。產婦A稱“孩子因早產轉入新生兒科住院，無法正常實施早接觸、早吸吮”; 產婦B稱“分娩后轉回病房，護士指導的擠奶頻率為每天8～10次，每次20～30 min, 但由于母嬰分離，無法有效保障擠奶依從性”; 產婦C稱“乳汁分泌量無法達到預期，雖然分娩后助產士會協助擠奶，病房護士也會開展宣教，但對于有效保持初乳分泌的方法與措施仍未能系統了解”。

2.2.2 主題2: VLBWI母親未掌握初乳采集技巧及吸乳設備使用方法。病區、產房未配備充足的吸乳設備，而不同產婦自行購置的商用吸乳器功能不一，護士不能全面、專業、個性化地指導初乳采集手法和吸乳器使用方法。產婦E稱“手術后回到病房，護士會宣教母乳特別是初乳對于早產兒的重要意義，相較于自行購置的商用吸乳器，病區提供的醫用吸乳器舒適度更高”; 產婦D稱“自行購置的吸乳器可調節電動頻率，使用比較方便，但其配置的乳罩與乳頭不能形成完全密閉的負壓狀態，加之初乳分泌量少，收集比較困難”; 產婦G稱“雖然新生兒科設有采奶室，但分娩后的體力無法適應采奶頻次，故自行購置商用吸乳器由家人協助收集初乳”。

2.2.3 主題3: VLBWI母親的壓力及心理支持需引起關注。母嬰分離后，VLBWI母親擔心患兒病情存在焦慮心理，渴望得到家人尤其是配偶的心理支持，并希望其協助運送初乳至NICU參與治療和喂養，以期提高患兒免疫力。產婦H稱“新生兒科的醫護人員已告知接收初乳的時間和要求，但母嬰分離引發焦慮，影響了初乳收集的依從性”; 產婦K稱“每天收集初乳的工作強度大，配偶往返奔波于產科病房與新生兒科極其疲憊，而護士因工作忙碌亦無法及時提供幫助，故夜晚的吸乳工作需自行完成”; 產婦M稱“配偶因孩子住院而承受重壓，無法顧及其他，自己需獨立承擔初乳收集工作，易產生不良情緒，可能無法及時且按要求完成吸乳”。

2.2.4 主題4: 初乳運送的質量無法控制。醫護人員對于初乳收集、儲存、運送的要求未能同質化進行相關宣教，臨床工作中發現產婦運送初乳僅用冰袋保持冷藏狀態等問題。產婦F稱“產后初期初乳量少，護士選用注射器協助收集，然后密封送至新生兒科”; 產婦K稱“剖宮產術后住院期間用密閉食盒加冰袋將初乳送至新生兒科，出院后則用保溫壺內加冰袋運送初乳”; 產婦N稱“初乳量每次少于2 mL, 購置的儲奶袋容量為200 mL, 乳汁會附著于儲奶袋而影響取用”。

2.2.5 主題5: 缺乏系統化初乳管理的健康教育。VLBWI母親大多通過護士口頭宣教、視頻宣教等途徑接受初乳管理相關知識的健康教育，往往僅能淺表且碎片化地了解相關知識。產婦O稱“孩子出生后被立即轉運至新生兒科住院，醫護人員在病情溝通時簡要告知了初乳的重要性及主要作用，但具體作用仍了解不全面”; 產婦P稱“新生兒科醫生進行醫患溝通時提及初乳口腔免疫治療和初乳微量喂養，但未詳細解釋具體操作和遠期影響，自行在網絡查詢相關信息后仍未能完全理解”。

3 討 論

VLBWI腸道功能及免疫力較弱，存在較高的受損風險，極易發生壞死性小腸結腸炎，致死率為20%～30%。初乳中蘊含著豐富的免疫活性物質和細胞因子，能夠改善新生兒消化道功能，促進消化道發育[8]。相關研究[9]表明，早產兒胎齡與初乳中被動免疫物質的量呈負相關，故初乳口腔免疫治療與初乳早期微量喂養對于早產兒免疫力的增強極其關鍵，可使早產兒獲取足夠的乳鐵蛋白，并提升其腸道免疫功能。足月兒母親、早產兒母親第1次哺乳或吸乳的開始時間均與母乳喂養持續時間及泌乳量密切相關，母嬰分離后未能及時足量吸乳、焦慮、抑郁均會影響產婦食欲，并通過腎上腺素機制抑制催乳素分泌，進而減少或抑制乳汁分泌[10-11]。相關研究[12]指出，告知NICU詳細情況，面對面培訓看護技巧，借助線上交流方式與其他父母加強交流，可顯著減輕早產兒父母抑郁程度，促進初乳的分泌與收集。此外，規范性初乳采集行為的建立及維持，可為VLBWI初乳口腔免疫治療、早期微量喂養等奠定基礎。但由于VLBWI免疫力低下，若母乳因監管不當而被污染成為病原體媒介，極易引發感染甚至致死。母乳的污染源主要包括產婦的手、乳頭和母乳收集器具，此外母乳喂養及存儲不當等也會使母乳污染風險增加[13]。加強病區內初乳采集、接收、儲存等各環節的質量控制，對于獲得安全、足量、高質量的初乳具有重要意義。

VLBWI母親初乳收集管理策略: ① 構建VLBWI母乳喂養護理管理團隊，成員包括國際泌乳顧問、NICU護士長、產科護士長、產房護士長、兒科重癥專科護士和產科母嬰護理專科護士。在產科病房、產房、NICU的母乳收集室放置足量的醫用型雙側乳房吸乳器(由新生兒科統籌調配)，并配齊各種型號的吸乳護罩、初乳收集器備用，于產婦分娩后1 h內一對一協助其吸乳，泌乳啟動時間越早，遠期日均泌乳量越高。產后24 h內泌乳量少時，選用1 mL或2 mL的一次性針筒收集初乳[14], 奶量增多后改用小容量的初乳專用收集器。② 制訂初乳收集和運送流程、NICU患兒母親初乳臨床治療與喂養集束化管理流程，NICU母乳收集室專職人員需接受初乳收集醫院感染防控措施的強化培訓和考核，并做好母乳收集室環境和母乳采集設備的清潔消毒，定期采樣監測。VLBWI母親分娩后，產房助產士應于1 h內完成初次的雙側乳房吸乳過程并及時記錄泌乳日志。催乳素受體與乳房刺激的時間及頻率呈正相關，乳房刺激時間越早，乳房刺激頻次越高，乳腺組織中催乳素受體數量越多，乳汁生成速度越快[15-16]。產科病區護士協助產婦在24 h內完成8～10次規律吸乳(每次20～30 min), 同時給予乳房按摩等輔助措施。MORTON J等[17]研究發現，產后前3 d每天5次以上雙側吸乳加5次手工擠乳，產婦乳汁分泌量高于僅用吸乳器吸乳者，且吸乳依從性和舒適度提升。產婦分娩后應接受乳房按摩，以促進乳汁分泌，加快泌乳Ⅱ期的啟動，其中自然分娩產婦應于產后24 h進行按摩，剖宮產產婦則于產后48 h進行按摩[18-19]。③ NICU母乳收集室專職人員主要負責初乳采集以及運送任務，接收初乳時應重點核驗母乳運送質量。《住院新生兒母乳喂養循證指南》[20]提出，普通冰塊無法滿足母乳儲存要求，凍存母乳存在融化的風險。母乳轉運時應維持“冷鏈”狀態，優選冷藏箱或者具備優良絕緣性能且配備冰袋的絕緣保溫袋，若運輸距離較遠，則應配備干冰[21]。④ 母乳喂養護理管理團隊每日進行初乳管理的質量控制與總結反饋，實施各環節銜接明確、責任明確的管理化模式，按照管理流程、質量要求及時發現問題并及時解決，保障初乳采集與運送質量，形成閉環管理。

系統化VLBWI家庭健康教育管理機制: 醫護人員對母嬰分離的VLBWI父母開展循證實踐管理，建立系統化的初乳健康教育管理機制，孕期高危人群健康教育管理由孕婦學校與母乳喂養門診完成，利用孕婦學校微信平臺、高危孕婦微信群發送初乳管理相關宣教視頻以及NICU初乳口腔免疫治療、早期微量喂養等資訊，使VLBWI父母深入了解初乳對于VLBWI的重要性[22]。健全并完善初乳臨床應用和初乳分泌、收集、運送的書面、視頻健康宣教材料及微信平臺，形成基于證據的健康宣教手冊和泌乳日志，使產婦分娩前獲取足夠的初乳管理相關知識并增強泌乳信念。VLBWI入院當天，醫護人員囑其父母掃描二維碼進入VLBWI初乳管理群，共同制訂個性化的促初乳分泌計劃。NICU重癥專科護士負責協助國際泌乳顧問及時向產婦推送初乳采集教育視頻，內容包括: ① 泌乳啟動與建立機制; ② 醫用吸乳器操作要求; ③ 吸乳負壓調節方法; ④ 如何挑選合適的吸乳乳罩等。產科專科護理組長負責培訓初乳相關內容，包括初乳采集頻次、徒手擠奶要求、醫用電動吸乳器的操作與消毒要求，同時告知產婦吸乳日記的記錄要求，為產婦吸乳提供必要指導和建議，并告知母乳采集環節可能存在的污染風險和規避措施。國際泌乳顧問按照每日1次的頻率舉辦初乳微課堂主題講座，現場答疑解惑。母嬰分離后，大部分產婦的配偶會在母乳喂養過程中為產婦提供情感支持、心理支持，但對母乳喂養知識與技能則掌握不足，導致其在母乳喂養過程中參與度較低。配偶在促進產婦母乳喂養中扮演著重要角色，其對產婦母乳喂養行為的影響遠超健康宣教者[23]。參與過初乳微課堂學習的配偶更能為產婦提供身心支持，從而使產婦成功地應對產后初乳分泌過程中的困難。VLBWI家庭與醫護團隊共同實踐初乳臨床應用管理策略，可促進VLBWI體質量增長，從而提升其存活率與生存質量。

本研究對VLBWI母親初乳分泌、收集、儲存、運送過程中遇到的困難進行主題歸納，發現其健康知識與技能主要來自醫護人員的指導，提示醫護人員在VLBWI初乳喂養管理中具有重要作用。針對歸納的主題，醫院可組建涵蓋產科病房、產房、手術室、NICU工作人員的母乳喂養管理團隊，建立以需求為導向的連續性VLBWI健康教育支持系統，從而為后續研究提供基礎。值得注意的是，本研究納入對象來自同一地區的2家醫院，未來有待擴大樣本量開展多中心研究進一步深入探討。