術前口服碳水化合物用于胃鏡檢查患兒的效果

錢望月, 朱偉偉

(蘇州大學附屬兒童醫院 手術室 江蘇 蘇州, 215000)

胃鏡是檢查、治療胃部疾病的重要手段。隨著胃鏡技術的不斷成熟，其使用范圍也越來越廣泛，其中小兒胃鏡的應用為診斷、治療胃部疾病提供了重要臨床價值。患兒常對陌生環境感到恐懼，胃鏡檢查的不適感亦難以耐受，因此常需要在麻醉狀態下操作[1]。對于實施無痛胃鏡的患兒而言，術前禁食、禁水是導致患兒術前不適的重要原因之一，傳統禁食、禁水導致患兒無法耐受，部分患兒因饑餓、口渴可能出現煩躁、焦慮等不良情緒[2-3]?？焖倏祻屯饪?ERAS)理論認為，術前禁食時間可適當縮短，并可于術前口服適量液體以緩解不適[4-5]。然而，兒童基礎代謝率較高，雖然術前口服液體能適當緩解其口渴癥狀，但是仍無法避免饑餓感，部分患兒甚至出現低血糖癥狀[6]。目前，部分研究使用碳水化合物作為術前口服液體，盡管已驗證其安全性，但術前口服碳水化合物的有效性尚待評估[7]。另外，目前許多研究使用超聲檢查間接評估胃內容物的量，但無法檢測胃內容物的酸度[8]。本研究旨在評估術前口服碳水化合物用于實施胃鏡患兒的效果，以期為小兒術前禁食、禁水方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隨機對照試驗。選取2019年6月—2021年6月在醫院行胃鏡檢查的80例患兒為研究對象，使用STATA軟件繪制隨機數字表，嚴格按照納入與排除標準依據隨機數字表將患兒分為碳水化合物組(C組)或常規禁食、禁水組(S組)，每組40例。本試驗經醫院醫學倫理委員會審核，向患兒監護人詳細交代本試驗過程，患兒監護人同意后均簽署知情同意書。納入標準: ① 年齡7～12歲者; ② 美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; ③ 體質量指數(BMI)18.5～27.9 kg/m2者; ④ 行胃鏡檢查者。排除標準: ① BMI>27.9 kg/m2者; ② 先天性心臟病者; ③ 患血液疾病者; ④ 有不適宜參與本研究的其他情況者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法: 患兒入室后建立上肢靜脈通路，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液。麻醉醫生術前安撫患兒情緒，患兒在監護人陪伴下在手術室入口等候，確認患兒身份及禁食、禁水情況后手術室護士和麻醉醫生共同將患兒帶入手術室。常規監測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度。面罩通氣進行給氧去氮(氧濃度100%, 氧流量10 L/min)。于麻醉誘導前再次詢問患兒姓名，確認無誤后開始麻醉誘導。所有患兒均行全憑靜脈麻醉，靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg行麻醉誘導。手控通氣待藥物完全起效后行氣管插管并調整為機械通氣，調整呼吸參數呼氣末二氧化碳(ETCO2)維持在35～45 mmHg。靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～2.00 μg/(kg·h)進行麻醉維持，調整丙泊酚和瑞芬太尼劑量，使患兒收縮壓波動小于入室時的20%?；純盒g畢拔管送復蘇室。

1.2.2 禁食、禁水方案: C組患兒于術前6 h開始禁食固體食物，于術前2 h口服碳水化合物(術能，宜昌人福藥業有限責任公司)5 mL/kg, 總量≤300 mL。S組患兒術前6 h開始禁食固體食物，于術前2 h口服清水5 mL/kg, 總量≤300 mL。

1.3 觀察指標

術前詢問患兒饑餓、口渴情況。記錄術后24 h內患兒惡心、嘔吐、寒戰、頭暈等不良反應發生情況。胃鏡檢查開始后抽取胃內容物，并測量胃內容物的量和胃內容物pH值。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料

C組和S組各有2例患兒監護人術前要求退出本研究。本研究最終納入患兒76例，每組38例。C組患兒平均年齡(9.8±2.0)歲, S組患兒平均年齡(9.5±2.2)歲。C組男18例，女20例; S組男21例，女17例。2組患兒年齡、性別、ASA分級等一般情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

2.2 術前口渴、饑餓及胃內容物情況比較

C組患兒術前饑餓發生率低于S組，內容物的量少于S組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患兒胃內容物pH值比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患兒術前口渴、饑餓及胃內容物情況比較

2.3 不同胃內容物量的患兒占比情況

2組胃內容物≤0.5 mL/kg、>0.5～1.0 mL/kg、>1.0～1.5 mL/kg患兒占比比較，差異無統計學意義(P>0.05)。C組胃內容物>1.5 mL/kg患兒占比低于S組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 不同胃內容物量范圍的患兒占比情況比較

2.4 術后不良反應發生情況

C組患兒術后惡心、寒戰發生率低于S組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患兒術后嘔吐、頭暈發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表4。

表4 2組患兒術后不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討 論

ERAS是指圍術期用于減少應激和并發癥的一系列優化措施，能夠加快患者術后康復[9]。ERAS實施的關鍵為禁食、禁水時間的制訂。傳統觀念認為，禁食、禁水能夠有效預防術中反流誤吸的風險，保證患者術中安全[10]。然而，隨著研究的不斷深入，越來越多的研究[11]顯示，術前禁食、禁水時間過長不僅無法保證術中安全，還會導致胃酸濃縮，在反流誤吸發生時進一步增加胃酸對肺部的損傷。反流誤吸的發生與胃內容物的量有直接關系，胃內容物越多，反流誤吸風險越大。因此，胃內容物量是評估反流誤吸風險的重要指標之一。本研究結果顯示，術前2 h口服碳水化合物后，患兒術中胃內容物的量少于術前口服清水的患兒，提示術前2 h口服碳水化合物有促進胃排空的效果，且效果優于術前2 h口服清水的效果。胃內容物酸度是評價反流誤吸所致肺損傷程度的重要指標，酸度越高對肺部損傷越大[12]。研究顯示，術前口服清水能夠稀釋胃酸。本研究結果則顯示術前口服碳水化合物后胃內容物pH值與術前口服清水無顯著差異，說明術前口服碳水化合物具有較高的安全性。

ERAS理念推薦將術前禁食固體食物時間定為6 h, 并于術前2 h口服清水，但禁飲乳制品[13]。研究[14]顯示，術前 2 h口服清水能夠有效緩解術前口渴癥狀，并有助于緩解術前焦慮、恐懼等不良情緒。然而，對患兒而言，術前恐懼較成人更嚴重，且對饑餓的耐受能力較差。本研究結果顯示，術前口服碳水化合物能夠有效避免患兒術前饑餓。目前，有研究[15]顯示術前2 h口服清水不僅能緩解患者口渴癥狀，還能降低術后惡心、嘔吐的發生率。術后惡心、嘔吐的影響因素很多，術中血流動力學指標波動、術前焦慮、阿片類藥物的使用等原因均可能增大術后惡心、嘔吐的發生風險[16]。本研究結果顯示，術前口服碳水化合物能降低術后惡心發生率，但對嘔吐的發生率無明顯影響。

研究[17]指出，術前ERAS理念提出的術前2 h口服清水無法改善患者胰島素抵抗狀態。胰島素抵抗是指機體對手術創傷做出的一種中樞代謝性反應，表現為機體對胰島素的敏感性下降，導致體內胰島素作用減弱并代償性引起胰島素分泌增加，同時伴有血糖升高[18]。研究顯示，胰島素抵抗自術前1 d即會出現，甚至可持續至術后2～3周，顯著增大術后并發癥的發生風險[19]。另有研究[20]認為，胰島素抵抗被認為是預測術后住院時長及預后的關鍵指標之一。目前，術前口服的碳水化合物由葡萄糖、果糖、麥芽糖及少量微量元素組成，因其滲透壓較低，不僅能夠促進胃排空，還能補充能量[21]。研究[22]認為，術前口服碳水化合物能夠保護胰島β細胞功能，維持胰島功能穩定，從而改善胰島素抵抗。本研究術前口服碳水化合物能夠降低術后寒戰發生率，可能與口服碳水化合物預防低血糖、改善胰島素抵抗有關。

本研究存在以下局限性。首先，本研究并未抽取外周血液檢測血糖和胰島素水平。其次，不同年齡段兒童的生理狀態存在較大差異，本研究僅納入7～12歲患兒，因此所得結論僅用于指導上述年齡段的患兒，無法推及至其他年齡段。最后，盡管胃鏡屬于創傷性檢查，但術后恢復較快，因此本研究并未統計患兒住院時間。受上述局限性的影響，本研究所得結論仍需更多大樣本量、高質量臨床試驗加以驗證。

綜上所述，術前口服碳水化合物能夠明顯改善胃鏡檢查患兒術前口渴、饑餓癥狀，并能促進胃排空，降低術后惡心和寒戰的發生率。