晚期妊娠羊水過少羊膜腔灌注聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)的臨床效果分析

楊愛菊

羊水過少是妊娠晚期羊水量少于300 ml，經(jīng)過超聲檢查羊水最大暗區(qū)深度（AFV）≤2 cm，指數(shù)（AFI）≤5 cm，AFV≤1 cm為嚴(yán)重羊水過少，羊水過少為胎兒危險的信號，屬于產(chǎn)科常見并發(fā)癥，發(fā)病率0.4%～4%。足月妊娠發(fā)生羊水過少的風(fēng)險較高，可能與羊水生成減少、羊水外漏、羊水吸收增加有關(guān)。羊水過少容易引起胎兒窘迫及新生兒窒息，造成不良妊娠結(jié)局[1]。以往臨床解決足月妊娠羊水過少的主要手段是剖宮產(chǎn)，以降低胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生概率。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加[2]，臨床不斷深入研究足月孕婦羊水過少的診治方法，目的在于提高自然分娩率，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，實施羊膜腔灌注聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)，可以有效降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局[3]。為進(jìn)一步探討羊膜腔灌注聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)的臨床應(yīng)用價值及對妊娠結(jié)局的影響，選取2021年1月-2022年3月的100例晚期妊娠羊水過少孕婦展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月-2022年3月福州福興婦產(chǎn)醫(yī)院收治的100例晚期妊娠羊水過少孕婦為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎頭位的初產(chǎn)婦；②依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》羊水過少診斷標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)超聲檢查羊水最大暗區(qū)直徑深度（AFV）≤2 cm，指數(shù)（AFI）≤5 cm，為羊水過少；④無死胎、胎兒畸形。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在剖宮產(chǎn)指征；②近期曾接受利尿劑、ACEI降壓、鎮(zhèn)痛解熱等藥物；③孕婦存在認(rèn)知障礙、嚴(yán)重精神問題；④合并內(nèi)外科疾病；⑤存在染色體疾病的孕婦；⑥妊娠合并癥、并發(fā)癥；⑦嚴(yán)重羊水過少。所有孕婦在“知情同意”原則下分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組年齡 21～31歲，平均（27.75±3.63）歲；孕周37～41周，平均（39.58±1.42）周；AFI 3.4～4.8 cm，平均（4.33±1.29）cm。對照組年齡24～32歲，平 均（27.85±3.33） 歲；孕周37～41周，平均（39.36±1.33）周；AFI 3.5～4.9 cm，平均（4.26±1.25）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。此次研究已征得醫(yī)院倫理機構(gòu)核準(zhǔn)，且獲取孕婦及家屬知情及同意。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 行羊膜腔灌注聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)。羊膜腔灌注前對孕婦及家屬開展健康宣教，告知相關(guān)注意事項，完善相關(guān)輔助檢查。經(jīng)陰道羊膜腔灌注孕婦具備條件：（1）臨產(chǎn)后胎膜已破；（2）宮口開大＞2 cm；（3）無臍帶脫垂；（4）無陰道炎引起的宮內(nèi)感染。具體措施：指導(dǎo)孕婦膀胱排空，采取膀胱截石位，外陰嚴(yán)格清潔消毒，常規(guī)鋪巾，從宮頸口置入一次性宮腔灌注導(dǎo)管，越過胎頭，直至胎兒頸部位置，可見羊水流出，用輸液器連接宮腔灌注導(dǎo)管，緩慢注入 800～1 000 ml 37 ℃生理鹽水，用腹部B超觀察胎心、胎動，觀察灌入宮腔的液體量，B超顯示AFI達(dá)12 cm，灌注完成，拔除宮腔灌注導(dǎo)管。持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，胎心監(jiān)護(hù)提示正常，無胎盤早剝、臍帶脫垂等，胎心監(jiān)護(hù)提示1類圖形。觀察1 h，如無有效的宮縮，給予縮宮素注射液（生產(chǎn)廠家：寧波人健藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33021019，規(guī)格：1 ml∶10單位）靜滴引產(chǎn)，2.5 U縮宮素混合5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，控制滴注速度8滴/min，根據(jù)產(chǎn)婦宮縮強度對滴速進(jìn)行調(diào)整，每15分鐘調(diào)整1次，每次增加4滴，最大不超過40滴/min。

1.2.2 對照組 行縮宮素激惹試驗（OCT試驗），OCT試驗結(jié)果陰性持續(xù)滴注縮宮素引產(chǎn)，2.5 U縮宮素混合5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，控制滴注速度8滴/min，根據(jù)產(chǎn)婦宮縮強度對滴速進(jìn)行調(diào)整，每15分鐘調(diào)整1次，每次增加4滴，最大不超過40滴/min。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 羊水指數(shù)（AFI） 第一產(chǎn)程活躍期，測量孕婦子宮4個象限最大羊水池的垂直徑線，最終結(jié)果求和。

1.3.2 胎兒臍動脈及大腦中動脈參數(shù) 第一產(chǎn)程活躍期利用超聲探頭檢測胎兒臍動脈及大腦中動脈血流頻譜，測定臍動脈（UA）S/D、PI、RI值；同時超聲監(jiān)測Willis環(huán)，在胎兒大腦中動脈起始端2 mm處取樣，收集血流頻譜，測定大腦中動脈收縮期的峰值流速（MCA-PSV）[4]。

1.3.3 總產(chǎn)程和分娩方式 觀察兩組總產(chǎn)程和分娩方式（陰道分娩、剖宮產(chǎn)）。

1.3.4 新生兒出生相關(guān)指標(biāo) 觀察兩組羊水渾濁、新生兒窒息、轉(zhuǎn)新生兒ICU發(fā)生率、1 min Apgar評分、新生兒臍動脈血pH值、新生兒臍動脈血乳酸水平。

1.3.5 不良事件發(fā)生情況 觀察兩組不良事件發(fā)生情況并統(tǒng)計總發(fā)生率，包括發(fā)熱、傷口感染、新生兒肺炎、敗血癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，通過多因素Logistic回歸分析法進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較

觀察組較對照組自然分娩率更高，剖宮產(chǎn)率更低（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組分娩方式比較[例（%）]

2.2 兩組總產(chǎn)程、AFI比較

觀察組陰道分娩總產(chǎn)程（10.56±2.64）h，較對照組的（14.63±4.25）h 短（t=4.545，P＜0.001）。兩組治療前AFI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組孕婦AFI水平明顯高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組AFI比較[cm，（±s）]

表2 兩組AFI比較[cm，（±s）]

組別 治療前 治療后觀察組（n=50） 4.33±1.29 9.75±1.46對照組（n=50） 4.26±1.25 5.15±1.33 t值 0.275 16.469 P值 0.783 ＜0.001

2.3 兩組胎兒臍動脈及大腦中動脈參數(shù)比較

治療后，觀察組胎兒UA-S/D、UA-RI水平均低于對照組，UA-PI水平高于對照組（P＜0.05），MCA-PSV雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組胎兒臍動脈及大腦中動脈參數(shù)比較（±s）

表3 兩組胎兒臍動脈及大腦中動脈參數(shù)比較（±s）

組別 UA-S/D UA-RI UA-PI MCA-PSV（cm/s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=50） 3.13±0.82 2.76±0.58 0.60±0.19 0.48±0.06 0.61±0.72 0.75±0.21 33.64±8.37 33.86±7.22對照組（n=50） 3.24±0.85 3.01±0.65 0.58±0.14 0.57±0.11 0.62±0.69 0.67±0.18 33.58±8.22 33.46±6.85 t值 0.628 2.029 0.599 5.078 0.070 2.045 0.036 0.284 P值 0.511 0.045 0.550 0.000 0.943 0.043 0.971 0.776

2.4 兩組新生兒出生相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組羊水渾濁、新生兒窒息、轉(zhuǎn)新生兒ICU發(fā)生率及新生兒臍動脈血乳酸水平較對照組均更低，觀察組新生兒臍動脈血pH值、1 min Apgar評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組新生兒出生相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 兩組不良事件發(fā)生率比較

兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 5。

表5 兩組不良事件發(fā)生率比較

3 討論

羊水是維持胎兒宮內(nèi)生存的重要介質(zhì)，對胎兒宮內(nèi)肢體發(fā)育及生長具有重要作用，同時對宮縮造成的胎兒壓迫及外力沖擊起到緩沖作用。羊水過少發(fā)生在妊娠早期時，胎膜與胎體粘連可造成胎兒結(jié)構(gòu)異常，甚至肢體短缺；發(fā)生在妊娠中、晚期時，子宮外壓力直接作用于胎兒，引起胎兒斜頸、屈背或手足畸形等。常見原因有：（1）胎盤功能不全：妊娠晚期羊水過少多為胎盤功能不良及慢性胎兒宮內(nèi)缺氧所致。過期妊娠、妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、胎盤退行性改變、胎盤血流灌注不足及宮內(nèi)慢性缺氧均可引起羊水過少。過期妊娠時胎兒成熟過度，腎小管對抗利尿激素的敏感性增強，使尿量減少也是引起羊水過少的因素之一。（2）胎兒結(jié)構(gòu)異常：以胎兒泌尿系統(tǒng)異常為主。（3）羊膜病變：電子顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)羊膜退行性病變與羊水過少關(guān)系密切。（4）胎膜早破：羊水外漏速度超過生成速度，導(dǎo)致羊水過少。（5）藥物影響：前列腺素合成酶抑制劑如吲哚美辛、布洛芬，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利等具有抗利尿作用，使用時間過長可發(fā)生羊水過少。（6）母體因素：孕婦脫水，血容量不足時，母體血漿滲透壓增高能使胎兒血漿滲透壓相應(yīng)增高，尿液形成減少。一些免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、抗磷脂綜合征等也可導(dǎo)致羊水過少。對母體影響：手術(shù)產(chǎn)率和引產(chǎn)率均增加。對圍產(chǎn)兒影響：羊水過少圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率明顯增高。輕度羊水過少時圍產(chǎn)兒病死率增高13倍，重度羊水過少時圍產(chǎn)兒病死率增高47倍，死亡主要原因是胎兒缺氧和胎兒結(jié)構(gòu)異常。

羊膜腔灌注是一種能有效提高羊水量的技術(shù)，增加羊水量能夠緩解臍帶受壓，改善胎兒供氧，同時可以調(diào)節(jié)宮縮，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展[5]。2019年Chen等[6]研究中指出，臨產(chǎn)后實施羊膜腔灌注可以降低胎兒糞便吸入，降低新生兒胎糞吸入綜合征，且能夠降低胎兒窘迫的發(fā)生，降低剖宮產(chǎn)率，該分析中涉及經(jīng)腹羊膜腔灌注和經(jīng)陰道羊膜腔灌注。前者多用于胎膜未破，后者用于胎膜已破。一般灌注液是生理鹽水，灌注生理鹽水溫度控制在37 ℃，控制灌注速率180 ml/h，最大灌注量單次不超過800 ml，以輸液器灌入，避免使用輸液泵和推注法，在灌注過程中監(jiān)測子宮收縮和胎心變化，實施連續(xù)灌注，避免污染。

本次研究結(jié)果顯示：實施羊膜腔灌注聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)，灌注后孕婦AFI明顯升高，胎兒臍動脈及大腦中動脈血流頻譜參數(shù)得到顯著改善，同時總產(chǎn)程顯著縮短，自然分娩率提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究結(jié)果表明，實施羊膜腔灌注可改善孕婦羊水指數(shù)，促進(jìn)其自然分娩。本研究結(jié)果與張曉微[7]研究中的結(jié)果相一致。分析如下，胎兒臍動脈血流參數(shù)可以有效反映胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況及預(yù)后結(jié)局，孕婦羊水過少將會影響胎兒臍帶血流比值，同時羊水過少會導(dǎo)致胎兒缺少羊水緩沖作用，致使臍帶血管內(nèi)血流受到宮外壓力的影響。經(jīng)陰道羊膜腔灌注后，不僅改善孕婦羊水過少的問題，為胎兒提供良好的恒壓、恒溫環(huán)境，有效緩沖胎兒、臍帶、胎盤受到的擠壓。進(jìn)一步縮短產(chǎn)程。同時在羊膜腔灌注后，羊水量增加能夠減輕分娩時宮縮疼痛，減輕孕婦不適感，進(jìn)而提高其宮縮耐受度，有效縮短產(chǎn)程，促進(jìn)分娩，提高自然分娩率[8-9]。羊水量增加可以改善孕婦胎盤臍帶血流循環(huán)，降低胎兒窘迫和新生兒窒息的發(fā)生率[10]。

羊水為胎兒宮內(nèi)生存發(fā)育提供良好內(nèi)環(huán)境，是胎兒的動力介質(zhì)，隨著孕周的增加羊水量隨之發(fā)生變化，且其中存在生長因子、抗菌因子等成分，可以促進(jìn)胎兒肺部發(fā)育及擴張，故羊水是胎兒生長發(fā)育的重要介質(zhì)[11-12]。對于羊水過少足月孕婦，其宮內(nèi)環(huán)境惡化，胎盤功能減退，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫等情況，影響分娩結(jié)局，增加剖宮產(chǎn)率[13]。既往研究發(fā)現(xiàn)，實施羊膜腔灌注增加羊水量，可以改善胎兒受壓情況，緩解胎兒臍帶壓迫，提高臍靜脈血供，進(jìn)而降低胎兒迷走神經(jīng)興奮所引起的酸中毒，降低胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率[14]。本次研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)陰道羊膜腔灌注聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)，羊水渾濁、新生兒窒息、轉(zhuǎn)新生兒ICU發(fā)生率明顯下降，且新生兒臍動脈血乳酸水平降低，同時新生兒臍動脈血pH值、1 min Apgar評分得到改善（P＜0.05）。可見，羊膜腔灌注聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)有利于提高新生兒出生相關(guān)指標(biāo)[15-17]。羊膜腔灌注在一定程度上改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況，控制新生兒窒息的發(fā)生。

綜上所述，羊膜腔灌注聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)可以解決足月孕婦羊水過少問題，對提高自然分娩率、改善妊娠結(jié)局具有積極的臨床意義。