后程立體定向放射治療聯(lián)合IMRT治療局部非小細胞肺癌的效果

張喜琴 謝偉煌

非小細胞肺癌（NSCLC）是臨床常見肺癌類型，由于發(fā)病隱秘，多數(shù)患者就診時已進展至中晚期[1]。錯過手術(shù)治療最佳時機，僅可通過放療等方式進行治療，以控制病情發(fā)展。而局部NSCLC又稱為局部晚期NSCLC，是NSCLC的重要階段，若不能在該階段有效地控制病情，不僅可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，甚至直接威脅患者生命安全。而適形調(diào)強放射治療（IMRT）是治療NSCLC的重要治療手段，有較好的局部病情控制效果。伴隨醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，后程立體定向放射治療（SBRT）的出現(xiàn)及其較高的疾病控制率，使其成為制定放療方案的新選擇，而近年來不斷有臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)，SBRT聯(lián)合IMRT亦具有優(yōu)秀的治療效果，但是仍有專家學(xué)者對此抱有質(zhì)疑。基于此，本次研究嘗試通過SBRT聯(lián)合IMRT治療局部NSCLC，并觀察治療效果、預(yù)后等指標(biāo)，為臨床全新放療方案的形成提供參考，現(xiàn)將研究內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月-2017年10月在興寧市人民醫(yī)院接受治療的64例局部NSCLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)檢查后，符合文獻[2]《局部晚期非小細胞肺癌治療的爭議與共識》中局部NSCLC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合文獻[3]《局部晚期非小細胞肺癌化放療共識》中SBRT及IMRT相關(guān)要求；癌癥分期為Ⅲ期；均為單肺腫瘤；預(yù)計生存時間＞3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他部位惡性腫瘤；放療不耐受；合并有糖尿病等慢性疾病；心等其他器官功能障礙或衰竭；已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；有肺部手術(shù)史或其他肺部疾病；合并有血液、免疫系統(tǒng)疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療依從性較差。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組及觀察組，各32例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本次研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者及家屬均已知情同意，簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組給予IMRT治療，治療方案如下：（1）患者取仰臥位，使用飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司生產(chǎn)的Brilliance iCT型計算機斷層掃描儀進行增強掃描及定位，掃描范圍應(yīng)包括兩肺及相關(guān)組織、食管、椎體等；（2）由放射科和臨床醫(yī)師確定臨床靶體積（CTV）、原發(fā)腫瘤區(qū)（GTV），并根據(jù)患者情況制定計劃靶體積（PTV）。GTV范圍應(yīng)涵蓋整個肺部腫瘤病灶及相關(guān)淋巴等組織；CTV應(yīng)以GVT的最大范圍為基礎(chǔ)，根據(jù)患者狀況向外增加5～8 mm，且CTV范圍內(nèi)應(yīng)包含淋巴引流區(qū)域；PTV則以CTV最大范圍為基礎(chǔ)，向外增加5 mm；（3）使用美國VARIAN Clinac23 EX數(shù)字化控制放射治療直線加速器進行IMRT。PTV 為 50～66 Gy/25 次，2～2.64 Gy/次，且全肺去除靶區(qū)PTV外接受20 Gy以上的肺體積的百分比（肺 V20）＜28%，脊柱 Dmax≤40 Gy，食管 V50＜50%，5次/周。觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上加用SBRT治療，SBRT方案如下：（1）患者經(jīng)過IMRT治療后，使用CT機進行重新定位；（2）使用深圳市海博科技有限公司生產(chǎn)的立體定向伽馬射線全身治療系統(tǒng)（SGS-I），并進行加量，具體處方為腫瘤量（DT）為70 Gy，PTV為3.5 Gy/次，5次/周，且肺全肺受到5 Gy或以上的輻射劑量的體積百分比（V5）應(yīng)＜50%，心臟 V40＜50%。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 治療后，參考實體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）[4]。經(jīng)影像學(xué)檢查后，對患者實體瘤進行評估，若患者病灶消失或腫瘤標(biāo)志物水平恢復(fù)至正常水平，則記作完全緩解（CR）；若患者病灶縮小≥30%則記作部分緩解（PR）；若患者病灶縮小但并未達到PR標(biāo)準(zhǔn)，即病灶縮小＜30%，或未達到疾病進展（PD）標(biāo)準(zhǔn)，記作疾病穩(wěn)定（SD）；病灶增加＞20%或出現(xiàn)新病灶記作PD。總有效率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%，局部控制率=（CR+PR+SD）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 并發(fā)癥 比較治療期間兩組并發(fā)癥（肺炎、食管炎、消化道反應(yīng)、白細胞水平下降）發(fā)生情況。

1.3.3 生存率 治療后隨訪3年，比較兩組治療后1、2、3年生存率。

1.3.4 生活質(zhì)量及體能狀況 治療前后，依據(jù)癌癥患者生存質(zhì)量通用量表（FACT-G）對患者生存質(zhì)量進行評估，該量表共從生理情況、社會家庭狀況、功能情況、感情情況4個維度對患者生存質(zhì)量進行評估，總分108分，患者分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越高[5]。依據(jù)腫瘤患者卡氏評分表（KPS）對患者體能狀況進行評估，總分0～100分，患者分數(shù)越高表示體能狀況越好[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，等級資料比較采用秩和檢驗，兩兩比較行χ2或Fisher檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率、局部控制率均高于對照組，臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥比較

治療期間，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組生存率比較

治療后隨訪3年，觀察組失訪2例，對照組失訪3例。觀察組治療后1、2、3年生存率均高于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組生存率比較[例（%）]

2.4 兩組生活質(zhì)量及體能狀況比較

治療后，兩組FACT-G、KPS評分較治療前均有上升，且觀察組FACT-G、KPS評分均高于對照組（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組生活質(zhì)量及體能狀況比較[分，（±s）]

表5 兩組生活質(zhì)量及體能狀況比較[分，（±s）]

組別 時間 FACT-G評分 KPS評分觀察組（n=32） 治療前 63.57±3.59 64.57±1.61治療后 86.74±2.76 78.61±2.92 t值 -41.282 -35.065 P值 0.000 0.000對照組（n=32） 治療前 64.72±3.11 65.49±2.17治療后 77.54±2.44 72.54±2.33 t值 -26.134 -17.725 P值 0.000 0.000兩組治療后比較t值 14.127 9.334兩組治療后比較P值 0.000 0.000

3 討論

NSCLC由于其早期癥狀不明顯，易使患者錯過手術(shù)最佳時機，并在之后的治療中僅可通過放療等方式控制病情發(fā)展。其中，IMRT是治療NSCLC的主要放療手段[7]。其雖可對大范圍的病灶進行治療，但受放射劑量限制，對較大腫塊治療效果有限，而且局部控制狀況亦不甚理想。同時局部NSCLC是NSCLC病情發(fā)展的重要階段，若不能有效控制病情，可能造成轉(zhuǎn)移，提高患者病死率。而伴隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，SBRT因其較好的治療效果，為臨床治療局部NSCLC提供新的放療方式。為進一步提高控制效果，臨床上雖不斷有醫(yī)護人員嘗試通過二者聯(lián)合使用進行放療，但是由于相關(guān)報道有限尚未形成完整的放療方案。

本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組總有效率、局部控制率均高于對照組，臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。猜測與SBRT的操作方式有關(guān)。SBRT是利用聚焦原理集中放射線，達到縮短治療時間、提高治療效果的目的[8]。另外，得益于影像技術(shù)的輔助，SBRT使用時可控制單次放射最大劑量，增加局部控制率。SBRT是使用伽馬射線全身治療系統(tǒng)將大量伽馬射線聚集形成伽馬刀。并以伽馬刀進行照射的治療方式。李曉宇等[9]也在報道中指出，伽馬刀可提高靶區(qū)內(nèi)腫瘤細胞的放射敏感性，有利于控制腫瘤細胞增殖，抑制腫瘤細胞，達到提高治療效果的作用。由于觀察組中亦使用IMRT，IMRT具有靶區(qū)劑量較為均勻的特點，能夠提高靶區(qū)覆蓋率，避免使用SBRT時部分靶區(qū)治療不完全，進一步確保治療效果。王海霞等[10]亦在相關(guān)報道中指出，SBRT亦能夠調(diào)控癌胚抗原（CEA）、CA125等腫瘤標(biāo)志物水平。因此，觀察組總有效率及局部控制率、臨床療效均優(yōu)于對照組。放射治療中安全性應(yīng)是臨床醫(yī)護人員重點關(guān)注的問題，而本次研究發(fā)現(xiàn)治療期間，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表示SBRT聯(lián)合IMRT使用不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，具有安全性，猜測與SBRT的基本原理有關(guān)。IMRT由于覆蓋靶區(qū)劑量較為平均，較容易抑制機體正常細胞并損傷其他組織，造成放射性食管炎等并發(fā)癥。SBRT則是以伽馬射線照射目標(biāo)區(qū)域的治療方式，對目標(biāo)區(qū)域邊緣及未照射部位影響較小，可避免IMRT后進一步損傷食管等器官，因此兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

預(yù)后狀況是治療惡性腫瘤時較為關(guān)注的方面，而本次研究中通過對比兩組治療后局部控制率及有效率觀察兩組短期預(yù)后狀況，亦通過兩組生存率比較長期預(yù)后。本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后隨訪3年，觀察組失訪2例，對照組失訪3例。觀察組治療后1、2、3年生存率均高于對照組（P＜0.05），與杜雪菲等[11]研究結(jié)論類似。其根本原因是SBRT聯(lián)合IMRT具有較好的治療效果。雖然有研究發(fā)現(xiàn)SBRT可能對鱗狀細胞癌治療后短期復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響[12]。而本次研究中鱗狀細胞癌患者較多，但是一方面，得益于IMRT聯(lián)合SBRT治療后較高局部控制率，不僅持久抑制腫瘤細胞，避免腫瘤細胞發(fā)生轉(zhuǎn)移，還通過調(diào)節(jié)CA125等腫瘤標(biāo)志物水平，控制病程發(fā)展；另一方面，李亞杰等[13]也在相關(guān)報道中指出通過伽馬刀進行SBRT不僅可提高病灶控制率，還可減少年齡、病變等因素對治療效果的影響，進一步提高患者生存率。另外，本次研究還就兩組生存質(zhì)量及體能狀況進行比較，發(fā)現(xiàn)治療后，觀察組FACT-G、KPS評分均高于對照組（P＜0.05），猜測與患者的病情控制效果有關(guān)。SBRT聯(lián)合IMRT治療通過兩方面改善患者生活質(zhì)量，其一，通過控制病情發(fā)展，不僅縮短治療療程，避免腫瘤細胞發(fā)生轉(zhuǎn)移，有效延長患者生存時間。其二，通過SBRT的治療可有效改善肺功能，緩解腫瘤細胞對肺功能的損傷，使患者恢復(fù)部分運動能力，因此觀察組FACT-G、KPS評分較高[14]。

綜上所述，SBRT聯(lián)合IMRT治療局部NSCLC可提高治療效果，延長生存時間，提高患者生活質(zhì)量，安全性好，值得推廣。