維持性血液透析合并輕度高血壓患者應用循證飲食管理的效果研究

張亞真 黃秀碧 蔡小萍

維 持 性 血 液 透 析（maintenance hemodialysis，MHD）是一種常用于治療慢性腎功能衰竭患者的血液凈化技術(shù)，雖可延長患者的生存周期，但常會因增強患者的分解代謝而導致其營養(yǎng)不良[1]。另外，隨著現(xiàn)階段國民膳食方式的改變，其罹發(fā)基礎疾病的風險較高，若不加以有效控制，隨著病情進展，也會相應誘發(fā)慢性腎功能衰竭[2]。為保證MHD合并輕度高血壓（HP）患者的臨床安全，福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院近期聯(lián)合循證飲食管理進行輔助治療較多，循證醫(yī)學理念是一種十分注重個體需求及客觀研究依據(jù)的護理服務模式，該理念指導下實施的飲食干預能夠有效改善患者的營養(yǎng)水平，糾正其不良飲食習慣。由于目前關(guān)于MHD合并輕度HP患者應用循證飲食管理的效果研究較少，故筆者做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選定本院2019年1月-2021年1月收診的MHD合并輕度HP患者86例，納入標準：（1）符合文獻[3]《慢性腎衰竭診療指南》中有關(guān)于慢性腎功能衰竭的標準；（2）符合文獻[4]《2014年美國成人高血壓治療指南》中有關(guān)于輕度高血壓的標準；（3）均因慢性腎功能衰竭而施以維持性血液透析治療；（4）維持性血液透析時間≥1年；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）心肺功能衰竭；（2）嚴重胃腸疾病；（3）合并活動性肺結(jié)核或惡性腫瘤；（4）精神異常；（5）干預期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或不良事件。根據(jù)簡單隨機法分為試驗組（43例）和對照組（43例）。試驗組年齡28～72歲；接受維持性血液透析1～4年。對照組年齡29～73歲；接受維持性血液透析1～5年。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究由醫(yī)院倫理委員會審核通過，且患者已完成知情同意書的簽署流程。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)護理，方法：主要予以患者心理指導、藥物護理、運動指導及日常宣教等。試驗組在上述基礎上進行循證飲食管理，主要方法有：（1）了解問題，通過分析患者狀況、回顧患者資料的方式確定其具體問題，MHD合并輕度HP患者發(fā)生血壓上升、脂質(zhì)代謝紊亂、蛋白質(zhì)熱能耗損主要與以下幾項原因有關(guān)，包括：①營養(yǎng)知識缺乏；②血液透析期間會丟失微量元素、維生素及氨基酸等營養(yǎng)成分；③厭食；④激素水平失調(diào)所致。（2）循證支持，結(jié)合尋找證據(jù)、查閱文獻等方式制定對癥護理方案，期間需咨詢專家對方案進行完善，再行相應干預。（3）強化宣教，為患者分析其出現(xiàn)脂質(zhì)紊亂的原因，幫助其建立較為全面的營養(yǎng)膳食體系，介紹攝取適量熱量、蛋白質(zhì)的原則及重要性，糾正其錯誤觀念，提高其日常飲食的合理性。（4）飲食管理，通過改進烹調(diào)方式、鼓勵少食多餐等辦法提高患者的食欲，指導患者多吃瘦肉、魚類、雞蛋及牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白，少吃豆制品、干豆類及花生等食物（非必需氨基酸）。針對高血壓方面，還需叮囑患者控油、控鈉鹽，禁煙酒，日常食物應以煮、蒸、清燉為主，多吃新鮮蔬菜水果。同時要規(guī)律透析治療，保證透析的充分性，減少水鈉潴留，調(diào)節(jié)其血壓水平。另外，還應向患者發(fā)放帶刻度的食物器具，以幫助其準確量化食物，方便測算蛋白質(zhì)熱能攝入。（5）去除厭食因素，若患者因咀嚼困難而厭食，可予以松軟食物，如菜泥、蛋糕等；若患者因孤獨、缺乏心理支持而厭食，應主動與其家屬溝通，烹飪以往喜好的家常菜，注意以調(diào)理營養(yǎng)結(jié)構(gòu)為前提；若患者因食欲減退而厭食，可添加一定量的檸檬、洋蔥、大蒜等來改變食物的風味。（6）營養(yǎng)管理，依據(jù)患者體重、個人口味、相關(guān)生化檢驗值及每周熱量蛋白質(zhì)耗損情況等制定個體化食譜，通過腸道內(nèi)營養(yǎng)補充、口服營養(yǎng)補充等方式提高患者的營養(yǎng)水平，同時做好營養(yǎng)推薦工作，以調(diào)節(jié)其激素水平，改善其脂質(zhì)紊亂，避免其蛋白質(zhì)熱能耗損。

1.3 觀察指標及評價標準

比較干預前和干預3個月后兩組的舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、收縮壓（systemic blood pressure，SBP）水平，分析干預前和干預3個月后兩組的甘油三酯（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、載脂蛋白 B（apolipoprotein B，ApoB）水平，并比較干預3個月后兩組的蛋白質(zhì)熱能耗損發(fā)生率。醫(yī)用電子血壓儀（型號：YXY-61；生產(chǎn)廠家：吉林東華原醫(yī)療設備有限責任公司）用于DBP、SBP水平的檢測。空腹靜脈血采集完成，以3 000 r/min的速度行有效離心，待血清分離、冰箱冷存等步驟結(jié)束，采用氧化酶法對TG、TC水平進行檢測；以免疫比濁法對ApoB水平進行檢測，試劑盒均由上海美聯(lián)生物科技有限公司提供。蛋白質(zhì)熱能耗損參考文獻[5]《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》，判定標準內(nèi)容包括飲食蛋白質(zhì)熱量攝入、肌肉質(zhì)量、身體指數(shù)及生化測定4個類別，4個類別中任意3個類別異常（單類別中至少一項異常），即可判定為蛋白質(zhì)熱能耗損。

1.4 統(tǒng)計學處理

由SPSS 20.0軟件處理，兩組的年齡、接受維持性血液透析時間、血壓及脂質(zhì)代謝紊亂指標等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；兩組的性別、蛋白質(zhì)熱能耗損發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓狀況的調(diào)查比較

干預前，兩組的DBP、SBP水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預3個月后，試驗組的DBP、SBP水平均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血壓狀況的調(diào)查比較[mmHg，（±s）]

表2 兩組血壓狀況的調(diào)查比較[mmHg，（±s）]

*與本組干預前相比，P＜0.05。

組別 DBP SBP干預前 干預3個月后 干預前 干預3個月后試驗組（n=43） 95.32±5.61 86.22±3.47* 150.52±12.73 136.45±7.75*對照組（n=43） 95.81±5.23 91.54±4.92* 150.96±12.85 143.57±9.52*t值 0.419 5.794 0.160 3.803 P值 0.676 0.000 0.874 0.000

2.2 兩組脂質(zhì)代謝紊亂狀況的調(diào)查比較

干預前，兩組的TG、TC及ApoB水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，試驗組的TG、TC及ApoB水平均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組脂質(zhì)代謝紊亂狀況的調(diào)查比較（±s）

表3 兩組脂質(zhì)代謝紊亂狀況的調(diào)查比較（±s）

*與本組干預前相比，P＜0.05。

組別 TG（mmol/L）TC（mmol/L）ApoB（g/L）干預前 干預3個月后 干預前 干預3個月后 干預前 干預3個月后試驗組（n=43） 1.93±0.46 1.38±0.25* 6.51±0.63 4.26±0.31* 1.63±0.27 1.22±0.14*對照組（n=43） 1.91±0.45 1.70±0.38* 6.54±0.56 5.27±0.45* 1.65±0.26 1.53±0.20*t值 0.204 4.613 0.233 12.120 0.350 8.327 P值 0.839 0.000 0.816 0.000 0.727 0.000

2.3 兩組蛋白質(zhì)熱能耗損情況的調(diào)查比較

干預3個月后，試驗組發(fā)生8例蛋白質(zhì)熱能耗損，發(fā)生率為18.60%，對照組發(fā)生17例蛋白質(zhì)熱能耗損，發(fā)生率為39.53%，試驗組發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

近幾年隨著血液透析技術(shù)的持續(xù)進步與普及推廣，有研究發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭患者的生存率明顯提高，但與此同時也會因此而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脂質(zhì)代謝紊亂等問題，可能引發(fā)貧血、感染、透析相關(guān)性淀粉樣變及動脈粥樣硬化等遠期并發(fā)癥[6-7]。若合并高血壓，還可能增加其心腦血管病的發(fā)病率及病死率，早期不進行對癥干預，會嚴重影響患者的生命質(zhì)量[8]。

循證醫(yī)學是一種核心思想主要為在現(xiàn)有臨床研究基礎上結(jié)合個人經(jīng)驗做出最佳醫(yī)療決策的醫(yī)學理念。本次研究基于循證醫(yī)學理念發(fā)現(xiàn)MHD合并輕度HP患者血壓上升、脂質(zhì)代謝紊亂、蛋白質(zhì)熱能耗損的原因主要包括營養(yǎng)知識缺乏、營養(yǎng)成分丟失、厭食及激素水平失調(diào)4個方面，故采用循證飲食管理對其進行輔治，可通過強化宣教、膳食管理、去除厭食因素、營養(yǎng)管理等方式改善患者的預后。其中強化宣教可糾正患者的日常飲食錯誤，提高其疾病認知水平[9]；膳食管理可基于MHD的特點為患者提供合理的膳食方案，以保證患者攝入充足的維生素及蛋白質(zhì)，并可調(diào)節(jié)患者的血壓水平；去除厭食因素管理中能夠針對患者的厭食原因進行對癥干預，提高其蛋白質(zhì)熱能攝入量，以滿足其機體的需求及儲存；而營養(yǎng)管理則能夠確保患者的微量元素充足，完善患者的日常食譜，以避免其激素水平失調(diào)。

相較于傳統(tǒng)干預而言，循證飲食管理更具科學性、靈活性，能夠充分考慮患者的需求，改善其營養(yǎng)狀況[10-13]。如本次研究中，干預3個月后試驗組的TG、TC及ApoB水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；其蛋白質(zhì)熱能耗損發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；由此可知基于循證醫(yī)學的營養(yǎng)飲食護理聯(lián)合傳統(tǒng)護理在MHD合并輕度HP患者干預期間的實際效果較單純傳統(tǒng)護理更佳，可調(diào)整其脂質(zhì)代謝，避免蛋白質(zhì)熱能耗損，這與賴桂鳳等[14-15]的學術(shù)結(jié)論大致相同。另外，干預3個月后試驗組的DBP、SBP水平均低于對照組（P＜0.05），原因可能與該組干預期間實施增加蛋白質(zhì)攝入、維持正常體重、減少鈉鹽攝入等手段有關(guān)。

綜上所述，MHD合并輕度HP患者以循證飲食管理完成相應護理，能夠改善其脂質(zhì)代謝，保障其預后，值得臨床借鑒。本次研究仍存在樣本量小、隨訪時間短等不足之處，需進一步進行相關(guān)研究，以盡可能提高患者的透析安全性。