口腔運動訓(xùn)練聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮對吞咽障礙嬰兒康復(fù)效果的影響＊

劉清 鄭燕玲 唐明霞 廖艷芳 王秋艷 陳秋燕 李奕 辛晶

新生兒吞咽障礙在臨床中比較常見，早產(chǎn)兒、極低體重初生兒、氣管插管術(shù)等均可能導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)吞咽障礙情況，其中氣管插管會影響嬰兒的喉上抬及前移功能，長期插管會造成咽喉神經(jīng)或肌肉損傷，進而可能引起咽喉部或上呼吸道病變，對喉部的正常防御性反射造成干擾，使得與吞咽動作有關(guān)的肌肉萎縮，加之拔管時口咽食管分泌物等堆積也會引起吞咽障礙，這會延長其住院時間，增加吸入性肺炎或再插管風(fēng)險，對其健康及發(fā)育造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響[1-2]。此外新生兒吞咽困難也會導(dǎo)致其經(jīng)口喂養(yǎng)困難，可能引起營養(yǎng)不良等情況，不僅會影響新生兒的發(fā)育，也會對其家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。因此針對具有吞咽障礙的新生兒進行有效的口腔運動干預(yù)及非營養(yǎng)性吸吮訓(xùn)練可有效改善其吞咽困難癥狀，盡快適應(yīng)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，有利于促進新生兒的健康發(fā)育成長[3-4]。為探究吞咽障礙嬰兒護理中口腔運動訓(xùn)練聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮的作用，本次選取在佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院新生兒科2020年10月-2022年1月經(jīng)口氣管插管后存在獲得性吞咽障礙的嬰兒共60例開展分組研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院新生兒科2020年10月-2022年1月經(jīng)口氣管插管后存在獲得性吞咽障礙的嬰兒共60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)我國吞咽障礙康復(fù)評估治療專家組制定的吞咽障礙表現(xiàn)和標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)納入的嬰兒均有不同程度吞咽障礙表現(xiàn)和癥狀，包括流涎、口鼻反流、喂奶時間顯著增加、吞咽后口腔內(nèi)殘留奶液等10項內(nèi)容，符合其中1項即可確診；均足月妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天畸形或基因異常、消化道畸形等先天性病變；合并嚴(yán)重感染或壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥；合并腦出血；因病情或其他因素未能進行規(guī)范治療且提前出院、轉(zhuǎn)院或死亡。將研究對象入院次序進行編號，按照單雙號將其分為對照組（單號）和研究組（雙號），每組30例。對照組，男15例，女15例；胎齡37～41周，平均（39.56±0.54）周；入院日齡 1～7 d，平均（3.26±1.47）d；出生體重1.25～1.82 kg，平均（1.48±0.22）kg。研究組，男18例，女12例；胎齡38～41周，平均（39.68±0.51）周；入院日齡 1～8 d，平均（3.32±1.52）d；出生體重 1.27～1.85 kg，平均（1.50±0.19）kg。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)治療護理，單次喂養(yǎng)時間在8～10 min，奶瓶喂養(yǎng)后未完成的剩余奶量可通過胃管注入。每天根據(jù)嬰兒體重、消化和日齡等情況確定奶量，待奶量達到120 ml/（kg·d）且無須管飼時即可，持續(xù)護理1個月。

研究組在常規(guī)治療護理基礎(chǔ)上實施口腔運動訓(xùn)練聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)，在嬰兒清醒或覺醒狀態(tài)下進行口腔按摩、口腔支持和非營養(yǎng)性吸吮。（1）口腔按摩方法：第1步口周按摩，從耳垂至嘴角對兩側(cè)面頰進行2 min按壓，自鼻底中部向上唇中央按壓，經(jīng)右鼻翼向同側(cè)上唇角進行按壓，對側(cè)相同按壓方法，時間為1 min；經(jīng)下巴底中部向下唇中央按壓，自頦部右方向同側(cè)下唇角按壓，對側(cè)相同按壓方法，時間為1 min；按照上唇中部、下唇聯(lián)合、下唇中部到右唇聯(lián)合的順序進行定向反射按摩，時間為2 min。口周按摩均由食指完成所有動作，每個步驟均需重復(fù)3次。第2步口腔內(nèi)按摩，經(jīng)口腔中部按照由后向前的順序?qū)ι嗖窟M行移動按壓，時間為2 min；自前方硬腭逐漸向軟腭按壓，時間為2 min；自牙齦外側(cè)中部向右側(cè)口角按壓，再向左側(cè)口腔按壓，時間為2 min。口腔內(nèi)按摩均由小指完成所有動作，每個步驟均需重復(fù)3次，每天在喂奶前30 min進行按摩，每天按摩3次，注意按摩期間佩戴無菌手套，做好各方面消毒滅菌。（2）口腔支持方法：護理人員通過左手將嬰兒頭部、頸肩部托起，大拇指向其嘴唇方向?qū)γ骖a進行壓緊，右手的無名指將對側(cè)面頰壓緊，以免溢奶或奶液流食；右手大拇指、食指及中指將奶瓶固定，小指對下頜口腔底部壓緊，穩(wěn)定其下頜協(xié)助嬰兒吞咽。（3）非營養(yǎng)性吸吮：嬰兒每天喂奶前30 min通過聽覺或觸覺對其進行良性刺激喚醒，佩戴無菌手套后通過小拇指對其上顎進行刺激引起吮吸反應(yīng)，在口腔中放置無孔安撫奶嘴，使其產(chǎn)生吞咽、吮吸動作，每次持續(xù)5 min，每日進行3次。持續(xù)護理1個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組臨床干預(yù)效果、吮奶速率、鼻胃管營養(yǎng)時間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換為完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、住院時間，比較兩組干預(yù)前后新生兒口腔運動評估量表（NOMAS）評分。（1）臨床干預(yù)效果：參考NOMAS[5]，分值0～10分，分值越高口腔運動能力越好。10分為正常，提升4～9分為改善，提升0～3分為無效，總有效=正常+改善。（2）吮奶速率：每分鐘經(jīng)口奶量（ml/min）=吸吮攝入奶量/所用時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，獨立樣本比較采用t檢驗（方差齊）或t’檢驗（方差不齊）；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床干預(yù)效果比較

研究組臨床干預(yù)總有效率相比對照組更高（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床干預(yù)效果比較[例（%）]

2.2 兩組吮奶速率、鼻胃管營養(yǎng)時間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換為完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、住院時間及干預(yù)前后NOMAS評分比較

研究組吮奶速率相比對照組更快（P＜0.05），鼻胃管營養(yǎng)時間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換為完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、住院時間相比對照組均更短（P＜0.05）；兩組干預(yù)前NOMAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組干預(yù)后NOMAS評分與對照組相比更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組吮奶速率、鼻胃管營養(yǎng)時間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換為完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、住院時間及干預(yù)前后NOMAS評分比較（±s）

表2 兩組吮奶速率、鼻胃管營養(yǎng)時間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換為完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、住院時間及干預(yù)前后NOMAS評分比較（±s）

組別 吮奶速率（ml/min）鼻胃管營養(yǎng)時間（d）開始經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換為完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間（d）住院時間（d）NOMAS評分（分）干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=30） 15.62±2.33 5.15±1.36 5.23±1.14 30.45±3.55 4.21±0.32 9.63±0.35對照組（n=30） 11.41±2.25 7.48±1.45 7.67±1.28 38.62±3.76 4.25±0.37 7.86±0.41 t值 7.119 6.420 6.273 8.654 0.448 17.984 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.328 0.000

3 討論

臨床中新生兒吞咽障礙具有較高的發(fā)生率，其中氣管插管引起其吞咽障礙的情況十分常見，由于氣管插管術(shù)的操作會影響新生兒正常的喉上抬和前移能力。新生兒在氣管插管拔管后，經(jīng)口食用的食物在進入到胃部期間出現(xiàn)的吞咽障礙情況就是氣管插管拔管后吞咽障礙的定義[6]。在新生兒期出現(xiàn)的吞咽障礙主要有流涎、喂奶時間顯著增加、喂奶后嗆咳、吞咽后口腔殘留奶液及肺部反復(fù)感染等表現(xiàn)。根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，氣管插管拔管后發(fā)生吞咽障礙的概率在40%～80%，插管時間超過3 d也是引起該種吞咽障礙的一項獨立危險因素[7]。新生兒拔管后吞咽障礙嬰兒會出現(xiàn)嗆奶、過大張嘴和無效吸吮等情況，會增加吸入性肺炎和再次氣管插管的風(fēng)險，也會延長其住院時間，影響其正常成長發(fā)育，因此加強對吞咽障礙嬰兒的對應(yīng)護理干預(yù)，對改善其吞咽障礙癥狀、有效吮吸奶液及健康發(fā)育均有重要意義。

針對吞咽障礙嬰兒的治療護理中常規(guī)方法以常規(guī)喂奶、鼻胃管注入剩余奶液等方式為主，很多研究結(jié)果顯示該種干預(yù)方法收效甚微，這可能與鼻胃管飼養(yǎng)的方法會刺激咽喉、食管等部位導(dǎo)致嬰兒耐受度較差和可能引起并發(fā)癥等因素有關(guān)[8-9]。而口腔運動訓(xùn)練通過口腔支持和口腔按摩等方式良性刺激嬰兒的唇舌、額、頜、咽喉等感官，同時也能刺激吮吸動作相應(yīng)的肌肉群，通過對口咽機制的良性影響對其生理功能進行改善，以盡快實現(xiàn)新生兒的完全經(jīng)口喂養(yǎng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷在功能或結(jié)構(gòu)上有代償性和重組性，特別是大腦發(fā)育初期，年齡越小則其重組和代償能力越強。當(dāng)新生兒周圍環(huán)境中有豐富的觸覺、聽覺和視覺感官刺激下，其大腦組織可以對受損部分進行重建，以增強腦功能代償性[10]。在新生兒口腔內(nèi)部和周圍區(qū)域感覺接收器比較密集，因此開展口腔運動訓(xùn)練可以使新生兒感覺接收器接收更多的外界刺激，幫助建立功能性神經(jīng)通路形式，進一步提升其神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，這對于殘留的神經(jīng)系統(tǒng)功能重組有良好的刺激性，也可增強新生兒口腔運動和協(xié)調(diào)功能，對其經(jīng)口進食能力進行改善，促進吞咽障礙的好轉(zhuǎn)。

本研究結(jié)果顯示，研究組臨床干預(yù)總有效率相比對照組更高（P＜0.05），吮奶速率相比對照組更快（P＜0.05），鼻胃管營養(yǎng)時間、開始經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換為完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、住院時間相比對照組均更短（P＜0.05）。兩組干預(yù)前NOMAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組干預(yù)后NOMAS評分與對照組相比更高（P＜0.05）。探究其中的原因可能與口腔支持和口腔按摩措施能對新生兒咽喉、軟腭、唇舌及下頜等部位進行感覺刺激，促進其適應(yīng)和建立原始吞咽反射和吸吮動作有關(guān)，通過該種干預(yù)方法可有效縮短其開始經(jīng)口喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換為完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間。此外非營養(yǎng)性吸吮訓(xùn)練時臨床中常用的改善吞咽障礙嬰兒吮吸功能的一種方法，通過該種干預(yù)方法可對嬰兒口腔中的迷走神經(jīng)產(chǎn)生刺激，也給予嬰兒觸覺刺激，有利于幫助嬰兒盡快建立吞咽反射和節(jié)律性吸吮動作，進而可增強其吸吮與吞咽功能和呼吸功能的協(xié)調(diào)性，進而提升嬰兒吮奶速率，縮短鼻胃管營養(yǎng)時間和住院時間[11-12]。

綜上所述，針對吞咽障礙嬰兒實施口腔運動訓(xùn)練聯(lián)合非營養(yǎng)性吮吸干預(yù)能夠協(xié)同發(fā)揮兩者對嬰兒口腔功能的刺激性，幫助其建立和完善正常的吞咽反射和功能，對其吞咽障礙癥狀進行改善，盡快適應(yīng)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，這對促進其健康發(fā)育具有重要意義，同時也能增強嬰兒的喂養(yǎng)能力，故可將該種方法用于臨床推廣。