呼吸功能鍛煉聯合噻托溴銨對穩定期COPD患者的影響

郭莉娜 張作清 李蓓蓓

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）臨床上又稱為慢阻肺，特征為持續氣流受限，呈進行性發展，隨病程進展可發展為肺心病或呼吸衰竭[1]。COPD發病機制復雜且多樣，可由多種疾病引起，如慢性支氣管炎、肺氣腫等，是臨床較為常見的一種呼吸系統疾病[2]。目前臨床通常采用噻托溴銨等藥物進行治療，輔以腹式呼吸訓練等干預措施以緩解臨床癥狀，但其改善肺功能的效果不甚理想。因此，尋求一種有效的聯合治療方案對于改善患者生存質量等有重要意義。鑒于此，本研究旨在觀察呼吸功能鍛煉聯合噻托溴銨應用于穩定期COPD患者中對其肺功能等的效果，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年11月在首都醫科大學石景山教學醫院就診的122例穩定期COPD患者。納入標準：根據文獻[3]《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》診斷標準，經臨床診斷確診為COPD，且處于穩定期；根據《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》中分級標準，經評估為Ⅱ～Ⅲ級[4]；年齡＜80歲；臨床資料完整；依從性良好。排除標準：合并心、肝、腎等臟器嚴重功能障礙；合并惡性腫瘤；合并其他肺部感染；合并凝血功能障礙；合并認知障礙；有精神病史；對研究藥物過敏；隨訪脫落。按病歷號隨機將其分成觀察組和對照組，每組61例。觀察組男34例，女27例；年齡 45～71歲，平均（58.0±13.0）歲；病程2～7年，平均（4.6±1.1）年。對照組男32例，女29例；年齡47～70歲，平均（58.5±11.5）歲；病程2～8年，平均（5.0±1.2）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本人及家屬簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組給予噻托溴銨吸入粉霧劑[Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG（德國），批準文號：H20140933，規格：18 μg×10粒]進行治療，1粒/次，1次/d。將膠囊置入專用吸入器，按壓按鈕刺破膠囊兩側，然后將口吸器置入口腔深部用力吸氣，使藥物隨氣流進入呼吸道，并視患者具體病情給予祛痰、抗感染等治療。由相關人員進行健康宣教：囑患者戒煙或減少被動吸煙情況，盡量減少粉塵、煙霧及有害氣體的吸入，講解COPD疾病知識。觀察組在對照組基礎上給予呼吸功能鍛煉。縮唇呼吸：囑患者取坐位，經鼻吸氣2 s（吸氣時閉口），屏住呼吸2 s，嘴呈口哨狀，參考“噓”字發音，呼氣 4 s，10 min/次，3次 /d；經鼻吸氣擴張腹部，屏氣約5 s，自然呼出氣體，約10 min/次，2次/d；將直徑約30 cm的氣球懸掛于患者面前約7 cm處，指導其深呼吸，將氣球吹至抬高約30°并保持6 s，15 min/次，2次/d；由護理人員協助，采用呼吸功能訓練器（寧波貝斯美德醫用器械有限公司生產，型號：TB-93100），調整好坐姿后將肺內空氣全部排出，吸氣使流量指示球呈“笑臉”，待白色活塞到指定位置時停止吸氣，10 min/次，3次/d；當患者癥狀改善后，可視其情況縮唇呼吸取立位并加入低強度肢體訓練，如踏步走、擴胸運動等。兩組均治療3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）肺功能：治療前后采用肺功能儀（德國康訊，PowerCube-Body）對兩組第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、FEV1占預計值百分比（FEV1%）、最大呼氣中段平均流速（MMEF）、呼氣峰流速（PEF）進行檢測，檢測3次取平均值記錄。（2）運動耐力：采用6 min步行測驗（6-minute walk test，6MWT）對治療前后兩組運動耐力進行評估，取一條50 m長的平坦道路，兩端各放一把椅子，囑患者完全休息15 min后延直線盡快進行往返走步，計算其6 min步行距離（6MWD），步行距離 ＜150 m 為重度異常，151～300 m 為中度異常，301～450 m 為輕度異常，＞450 m為正常，距離越長耐力越好[5]。（3）呼吸困難情況：采用改良英國醫學研究委員會呼吸困難量表（modification of the British medical research council dyspnea scale，mMRC）對兩組治療前后呼吸困難癥狀進行評估，0級：進行較劇烈運動時出現呼吸困難，除此以外無呼吸困難癥狀；1級：平地快步走、爬緩坡時出現呼吸困難；2級：平地難以快速步行，伴氣短癥狀，需中斷進行休息；3級：無法進行持續的短距離平地步行；4級：嚴重呼吸困難致日常生活動作受限，無法外出。0～4級即對應計0～4分[6]。（4）BODE 指數：采用 BODE 指數（the body mass index，airflow obstruction，dyspnea and exercise capacity index，BODE index）對兩組治療前后的健康程度進行評估，其數值根據BMI、FEV1%、6MWD和mMRC結果計算得出，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度，數值與健康程度成反比。（5）生活質量：于治療前后采用圣喬治呼吸疾病問卷（St George’s respiratory questionnaire，SGRQ）對兩組生活質量進行評估，分為活動能力、癥狀、對生活的影響三個維度，每個維度滿分100分，分數與生活質量成反比[7]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肺功能比較

治療前，兩組PEF、MMEF、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%比較差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后，觀察組PEF、MMEF、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肺功能比較（±s）

表1 兩組肺功能比較（±s）

組別 PEF（L/s）MMEF（L/s）FEV1（L）FEV1/FVC（%）FEV1%（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=61） 2.98±0.44 4.76±0.64 1.63±0.20 2.61±0.22 1.45±0.23 1.72±0.21 52.51±4.26 68.71±5.06 51.64±4.05 62.38±4.94對照組（n=61） 2.96±0.41 4.24±0.63 1.61±0.22 2.16±0.18 1.41±0.20 1.58±0.17 53.57±4.31 59.73±4.81 52.01±4.11 56.41±4.34 t值 0.260 4.522 0.525 12.364 1.025 4.047 1.366 10.046 0.501 7.091 P值 0.796 0.000 0.600 0.000 0.307 0.000 0.174 0.000 0.617 0.000

2.2 兩組呼吸困難情況、運動耐力、BODE指數比較

治療前，兩組mMRC、BODE指數評分及6MWD比較差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后，觀察組6WMD長于對照組，mMRC、BODE指數評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組呼吸困難情況、運動耐力、BODE指數比較（±s）

表2 兩組呼吸困難情況、運動耐力、BODE指數比較（±s）

組別 mMRC（分）6MWD（m）BODE指數（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=61） 2.97±0.90 1.41±0.33 169.55±30.12 257.99±51.46 4.11±1.87 3.21±1.23對照組（n=61） 2.92±0.89 2.06±0.51 168.32±29.06 212.45±42.24 4.08±1.69 3.89±1.28 t值 0.309 8.357 0.166 5.343 0.093 2.992 P值 0.758 0.000 0.869 0.000 0.926 0.003

2.3 兩組生活質量比較

治療前，兩組活動能力、癥狀、對生活的影響評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后，觀察組活動能力、癥狀、對生活的影響評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質量比較[分，（±s）]

表3 兩組生活質量比較[分，（±s）]

組別 活動能力 癥狀 對生活的影響治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=61） 61.17±10.90 45.21±7.33 67.55±10.12 41.99±6.86 53.65±5.66 40.03±3.87對照組（n=61） 60.12±9.89 54.86±8.01 66.32±10.10 53.45±7.44 52.77±5.75 45.68±4.11 t值 0.557 6.942 0.650 8.845 0.852 7.817 P值 0.578 0.000 0.517 0.000 0.396 0.000

3 討論

COPD早期以慢性咳嗽為主要癥狀，具有高患病率、高致殘率的特點，隨病情進展可能出現終生不愈的情況[8]。穩定期相較于急性加重期，癥狀更緩，由于病情相對較輕，可能無法引起患者足夠重視，導致病情延誤，錯過早期診斷及可控制其發展的最佳治療時期[9]。目前臨床上多長期采用藥物進行治療，易使患者出現不依從、焦慮等情緒，治療效果往往大打折扣。藥物治療聯合康復運動鍛煉近年來被廣泛應用于各類慢性疾病治療，聯合治療方案在穩定期COPD也亟待探索。

本研究中，治療后，觀察組PEF、MMEF、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均高于對照組（P＜0.05），觀察組BODE指數評分低于對照組（P＜0.05）。提示呼吸功能鍛煉聯合噻托溴銨有利于改善患者肺通氣功能。COPD患者在穩定期氣道出現受限的情況，肺通氣功能下降，進而影響運動能力和換氣功能。副交感神經末端釋放出的乙酰膽堿是造成的氣管收縮的元兇，噻托溴銨作為長效抗膽堿藥物，通過結合支氣管平滑肌的毒蕈堿受體，可對乙酰膽堿的釋放進行有效抑制，緩解氣道膽堿能神經張力，氣道阻力下降，從而提高肺泡通氣量，改善肺通氣功能[10-11]。呼吸功能鍛煉可調節呼吸功能，其操作簡單、易行。據蔡樹冰[12]研究，采用縮唇呼吸和訓練器可幫助患者重組呼吸模式，減少無效腔，增加膈肌活動量和肺泡換氣量，降低呼吸耗能，從而增強肺功能。有節律的吸氣動作對腹部的肋間外肌、膈肌等肌群有調動作用，可逐漸擴張肺部體積，緩慢的呼氣動作可提高呼氣肌的肌力，改善肺部張力，對腹部肌肉的增強，對咳嗽，氣促等呼吸癥狀有一定調節作用[13]。本研究中，治療后，觀察組6WMD長于對照組（P＜0.05），提示呼吸功能鍛煉聯合噻托溴銨有利于改善患者運動耐力。分析原因可知，COPD患者肺通氣功能下降，肌肉攝氧量不足，運動能力下降可能造成骨骼肌萎縮，加劇低氧狀態，形成惡性循環[14]。呼吸功能鍛煉聯合噻托溴銨可使肺通氣功能改善，患者心肺功能好轉，對運動耐力的提升有良好幫助，而呼吸功能鍛煉對腹部力量的加強也更有利于患者在運動中保持較為平穩的呼吸，改善其氣短、氣促的癥狀。本研究中，治療后，觀察組mMRC、活動能力、癥狀、對生活的影響評分均低于對照組（P＜0.05），提示呼吸功能鍛煉聯合噻托溴銨對穩定期COPD患者的呼吸困難癥狀有明顯改善，可提高患者生活質量。通過康復手段干預和藥物治療，呼吸肌肌力的提高可使異常呼吸形態得以糾正，患者肺活量提高，呼吸困難等癥狀緩解，其癥狀減輕，運動功能受限情況改善，日常生活質量得以提高[15]。由于本次研究時間和樣本數量的關系，呼吸功能鍛煉聯合噻托溴銨在穩定期COPD中的應用還需進一步探索，其理論仍待完善。

綜上所述，呼吸功能鍛煉聯合噻托溴銨應用于穩定期COPD可有效改善患者肺功能，延長其步行距離，提升患者生活質量，改善呼吸困難，值得臨床廣泛應用。