豎脊肌平面阻滯對(duì)脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的影響

吳孟娟 徐毅 魯競(jìng)

脊柱矯形手術(shù)過(guò)程中為了預(yù)防患者脊髓損傷，均需要采用喚醒試驗(yàn)[1]。根據(jù)患者是否能按照指令進(jìn)行腳趾活動(dòng)，從而對(duì)脊椎運(yùn)動(dòng)功能完整性進(jìn)行判斷，而影響喚醒試驗(yàn)質(zhì)量的因素較多，在喚醒過(guò)程中如何預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，使患者快速配合完成指令是術(shù)中喚醒試驗(yàn)的關(guān)鍵。而醫(yī)學(xué)研究顯示，麻醉方案的不同和術(shù)中喚醒質(zhì)量密切相關(guān)[2]。通過(guò)采用豎脊肌平面阻滯（etretor spinace plane block，ESPB），能對(duì)患者術(shù)中疼痛進(jìn)行緩解，有效維持生命體征平穩(wěn)。因此，本次研究對(duì)ESPB對(duì)脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年3月荊州市第二人民醫(yī)院收治的127例脊柱側(cè)彎矯形術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有脊柱側(cè)彎矯形術(shù)手術(shù)指征；無(wú)手術(shù)麻醉藥物禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重慢性疾病、腎功能不全、肝功能不全；精神心理疾病。根據(jù)隨機(jī)抽簽將其分為觀察組（63例）及對(duì)照組（64例）。觀察組：年齡21～60歲，平均（40.16±6.21）歲；男33例，女30例。對(duì)照組：年齡21～61歲，平均（41.27±6.17）歲；男34例，女30例。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組采取全身麻醉，患者不進(jìn)行阻滯直接實(shí)施全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)均采用0.5～0.8 μg/kg舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203652），1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚中 /長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213604），0.5～1.0 mg/kg 羅庫(kù)溴銨（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213909），患者采用氣管插管機(jī)械通氣，麻醉維持采用4 mg/（kg·h）丙泊酚和18 μg/（kg·h）瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315），維持BIS值40～60，給予患者血管活性藥物對(duì)HR和SBP正常波動(dòng)幅度進(jìn)行維持。

觀察組采取ESPB聯(lián)合全身麻醉，患者入室后建立外周靜脈通路輸液，進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)和面罩吸氧，取俯臥位，采用便攜式超聲，進(jìn)行雙側(cè)L4水平ESPB，超聲探頭置于旁矢狀位掃描，根據(jù)患者髂骨圖像對(duì)L5橫突進(jìn)行定位，向頭側(cè)緩慢地將探頭移動(dòng)直至可見(jiàn)L4橫突及豎脊肌，采取平面內(nèi)穿刺方式，從頭側(cè)向患者尾側(cè)進(jìn)針，針尖到達(dá)患者L4橫突及豎脊肌間，待回抽無(wú)血后，將羅哌卡因注射液（瑞陽(yáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183151）0.4% 20 ml緩慢推注，注藥后20 min內(nèi)對(duì)于感覺(jué)阻滯平面采用針刺痛覺(jué)評(píng)估法進(jìn)行監(jiān)測(cè)。之后進(jìn)行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持方案同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）時(shí)間指標(biāo)：比較兩組術(shù)中喚醒時(shí)間（術(shù)中停止輸注丙泊酚5 min時(shí)到患者能聽(tīng)清指令，并根據(jù)指令活動(dòng)足趾時(shí)間）、言語(yǔ)應(yīng)答時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。（2）喚醒質(zhì)量：比較兩組喚醒質(zhì)量評(píng)級(jí)。喚醒質(zhì)量評(píng)級(jí)分為，Ⅰ級(jí)：患者聽(tīng)到呼喚然后蘇醒，根據(jù)指令對(duì)四肢進(jìn)行活動(dòng)；Ⅱ級(jí)：患者突然的清醒，不自主活動(dòng)；Ⅲ級(jí)：患者突然清醒，軀干伴有劇烈運(yùn)動(dòng)，需要按壓才不會(huì)影響氣管導(dǎo)管和內(nèi)固定導(dǎo)管。（3）VAS評(píng)分：比較兩組麻醉前，麻醉后12、24、48 h VAS 評(píng)分。0 分表示無(wú)痛；0～3 分表示輕微疼痛，患者可承受；4～6分表示患者能明顯感受到疼痛，且無(wú)法入眠；7～10分表示疼痛劇烈，無(wú)法承受。（4）血流動(dòng)力學(xué)：比較兩組術(shù)前（T0）、麻醉后3 min（T1）、喚醒前 1 min（T2）、喚醒后 3 min（T3）SpO2、心率及MAP。（5）躁動(dòng)率：比較兩組術(shù)后6、12、24 h躁動(dòng)率。患者出現(xiàn)抗醫(yī)囑行為，以不配合、躁動(dòng)不安作為判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或廣義方程分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，VAS評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)運(yùn)用重復(fù)測(cè)量方差分析，事后兩兩比較選用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組時(shí)間指標(biāo)比較

兩組喚醒時(shí)間、言語(yǔ)應(yīng)答時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組時(shí)間指標(biāo)比較[min，（±s）]

表1 兩組時(shí)間指標(biāo)比較[min，（±s）]

組別 喚醒時(shí)間 言語(yǔ)應(yīng)答時(shí)間 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間觀察組（n=63） 8.45±0.52 10.69±3.65 3.36±0.28對(duì)照組（n=64） 8.63±0.81 10.71±2.53 3.42±0.59 t值 1.488 0.036 0.730 P值 0.139 0.971 0.467

2.2 兩組喚醒質(zhì)量比較

觀察組喚醒質(zhì)量Ⅰ級(jí)占比高于對(duì)照組，Ⅲ級(jí)占比低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組喚醒質(zhì)量比較[例（%）]

2.3 兩組VAS評(píng)分比較

兩組VAS評(píng)分的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組麻醉前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組麻醉后 12、24、48 h 的 VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

注：F組間=8.415，P組間＜0.001；F時(shí)點(diǎn)=21.325，P時(shí)點(diǎn)＜0.001；F組間·時(shí)點(diǎn)=415.236，P組間·時(shí)點(diǎn)＜0.001。*與本組麻醉前比較，P＜0.05；#與本組麻醉后12 h比較，P＜0.05；△與本組麻醉后24 h比較，P＜0.05；▽與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05。

組別 麻醉前 麻醉后12 h 麻醉后24 h 麻醉后48 h觀察組（n=63） 4.51±1.16 2.45±0.44*▽ 1.38±0.13*#▽ 0.71±0.08*#△▽對(duì)照組（n=64） 4.49±1.22 3.78±0.25* 2.47±0.22*# 1.66±0.22*#△

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組SpO2、MAP、心率主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組T0SpO2、MAP、心率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2、T3，兩組 SpO2、MAP、心率與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組T1、T2、T3SpO2均高于對(duì)照組，MAP、心率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：SpO2：F組間=10.325，P組間＜0.001；F時(shí)點(diǎn)=84.365，P時(shí)點(diǎn)＜0.001；F組間·時(shí)點(diǎn)=656.354，P組間·時(shí)點(diǎn)＜0.001。MAP：F組間=11.102，P組間＜0.001；F時(shí)點(diǎn)=68.132，P時(shí)點(diǎn)＜0.001；F組間·時(shí)點(diǎn)=784.442，P組間·時(shí)點(diǎn)＜0.001。心率：F組間=9.254，P組間＜0.001；F時(shí)點(diǎn)=38.456，P時(shí)點(diǎn)＜0.001；F組間·時(shí)點(diǎn)=512.324，P組間·時(shí)點(diǎn)＜0.001。*與本組T0比較，P＜0.05；#與本組T1比較，P＜0.05；△與本組T2比較，P＜0.05；▽與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 SpO2（%） MAP（mmHg） 心率（次/min）觀察組（n=63） T0 98.21±0.22 82.85±3.44 78.51±3.22 T1 96.42±0.33*▽ 74.12±2.52*▽ 70.32±2.25*▽T2 97.67±0.42*#▽ 77.64±2.33*#▽ 73.35±2.43*#▽T3 98.54±0.27*#△▽ 79.58±2.52*#△▽ 75.79±3.87*#△▽對(duì)照組（n=64） T0 98.64±0.19 82.62±3.51 78.43±3.31 T1 95.15±0.11* 76.45±2.31* 74.26±1.32*T2 96.26±0.31*# 80.35±2.21*# 75.63±2.21*#T3 97.22±0.14*#△ 81.36±2.41*#△ 77.85±3.31*#△

2.5 兩組躁動(dòng)率比較

廣義估計(jì)方程分析：Waldχ2=8.011，P=0.005。觀察組術(shù)后6、12、24 h的躁動(dòng)率均低于對(duì)照組（χ2=6.785、5.742、5.124，P=0.009、0.017、0.024），見(jiàn)表5、表6。

表5 兩組躁動(dòng)率比較[例（%）]

表6 兩組躁動(dòng)率廣義方程參數(shù)估計(jì)值

3 討論

研究顯示，喚醒試驗(yàn)為判斷患者在手術(shù)過(guò)程中脊髓損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。多數(shù)患者在喚醒過(guò)程中由于多種因素影響，容易導(dǎo)致嗆咳、躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生[4]。在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中喚醒試驗(yàn)過(guò)程中，采取一項(xiàng)有效的麻醉方式較為重要。胸腰椎脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)過(guò)程中采用羅哌卡因，能滿足時(shí)效需求，羅哌卡因應(yīng)用在ESPB，取得顯著效果[5]。其具有安全性高等特點(diǎn)，在ESPB過(guò)程中，采用可視化超聲技術(shù)對(duì)穿刺針進(jìn)針?lè)较蜻M(jìn)行引導(dǎo)，能利于局麻藥準(zhǔn)確注入患者豎脊肌，阻滯范圍能覆蓋患者整個(gè)手術(shù)區(qū)域，減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

在本次研究中，兩組喚醒時(shí)間、言語(yǔ)應(yīng)答時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組喚醒質(zhì)量Ⅰ級(jí)占比高于對(duì)照組，Ⅲ級(jí)占比低于對(duì)照組（P＜0.05）。主要是采用ESPB，減少出血量，從而顯著提高患者的喚醒質(zhì)量[8]。觀察組麻醉后12、24、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。豎脊肌與橫突相鄰，在豎脊肌深面和橫突間隙注射局麻藥物能阻滯脊神經(jīng)后支，羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)和心肌毒性作用較輕，應(yīng)用在ESPB過(guò)程中，具有顯著鎮(zhèn)痛效果，能減輕患者疼痛感[9]。從而降低 VAS評(píng)分。觀察組 T1、T2、T3SpO2均高于對(duì)照組，MAP、心率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。是由于采用ESPB，能減少患者手術(shù)過(guò)程中麻醉藥物的用量，從而能減輕手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，對(duì)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行抑制，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[10]。觀察組術(shù)后6、12、24 h的躁動(dòng)率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。麻醉藥物的殘余作用、特殊體位、導(dǎo)尿管刺激、氣管插管等影響，均容易導(dǎo)致患者在喚醒過(guò)程中發(fā)生嗆咳、躁動(dòng)，從而影響喚醒試驗(yàn)[11]。在以往研究中主要注重于全麻藥物配比，由于藥物個(gè)體差異大，導(dǎo)致效果不確切，而采用ESPB，有效緩解術(shù)中疼痛感，改善患者不適情況，從而降低術(shù)后躁動(dòng)率[12-14]。

綜上所述，采用ESPB，能顯著提高脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中喚醒試驗(yàn)質(zhì)量，取得顯著效果，減輕疼痛，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少術(shù)后躁動(dòng)，但是本研究為單中心、小樣本研究，有待多中心、大樣本研究進(jìn)一步論證。