頂棒支撐法復(fù)位結(jié)合髓內(nèi)釘固定治療難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果

楊晟興 徐光輝 陳上衛(wèi)

難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折在進行髓內(nèi)釘固定手術(shù)治療前通過常規(guī)閉合方法往往無法達到復(fù)位滿意，需行不同程度地切開才能滿足復(fù)位要求[1]。其難以復(fù)位的主要原因在于矢狀面不穩(wěn)定，如骨折遠端因重力作用導(dǎo)致向后移位，或髂腰肌通過牽拉作用使近端骨塊向前移位，此情況可采用切開或有限切開法使用復(fù)位鉗、撬棒及持骨器等器械進行復(fù)位，但手術(shù)時間較長，且若遠端后移或近端前移嚴重，需擴大切口進行復(fù)位操作，易導(dǎo)致術(shù)中出血量增多[2]。頂棒支撐法可通過頂棒頂起骨折矢狀面后方移位骨塊，進而糾正移位，可避免不必要的手術(shù)切口，可能有助于減少術(shù)中出血量[3]。基于此，福建省級機關(guān)醫(yī)院探討了頂棒支撐法復(fù)位結(jié)合髓內(nèi)釘固定治療難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年10月-2021年10月收治的61例難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。納入標準：（1）符合文獻[4]中難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標準；（2）均為單側(cè)骨折；（3）骨折分型：31-A1～31-A3型；（4）均采用髓內(nèi)釘固定治療。排除標準：（1）合并內(nèi)科嚴重疾病；（2）受傷后全身器官多處創(chuàng)傷而影響術(shù)后功能鍛煉或生命垂危；（3）開放性骨折；（4）術(shù)前存在壓瘡或下肢血管神經(jīng)損傷；（5）精神異常或癡呆。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，對照組30例，男11例，女19例；年齡50～85歲，平均（75.34±6.34）歲；受傷部位：左側(cè)16例，右側(cè)14例；受傷原因：摔跌傷24例，交通6例；骨折分型：31-A1型8例，31-A2型15例，31-A3型7例。觀察組31例，男13例，女18例；年齡50～85歲，平均（75.57±6.79）歲；受傷部位：左側(cè)18例，右側(cè)13例；受傷原因：摔跌傷24例，交通7例；骨折分型：31-A1型7例，31-A2型16例，31-A3型8例。兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書，已取得本院倫理委員會批準。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)X線檢查（正、側(cè)位），并評估各器官功能，進行必要的健康宣教。患者取仰臥位，采用全麻或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢進行復(fù)位。

對照組予以切開或有限切開復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾后，于股骨轉(zhuǎn)子頂點向近端行縱向切口約5 cm，鈍性分離筋膜層及肌肉層，采用推頂、撬撥、提骨鉤提拉等復(fù)位技術(shù)進行骨折復(fù)位，復(fù)位后通過透視確認骨折部位是否對合滿意。

觀察組予以頂棒支撐法復(fù)位。在牽引、內(nèi)收后初步確定頸柄長度角度和受力線，透視顯示骨折端發(fā)生矢狀面后移，將頂棒底部吸盤在地面上固定，松開中間螺母，在髖部后方放置支撐部件，用力頂起骨折需要支撐部位，之后鎖定中間螺母。透視確認頂棒位于需要支撐部分，可起到支撐骨折及托舉整體髖部的作用。常規(guī)消毒鋪巾，插入主釘，明確頭釘孔方位，若骨塊前移，經(jīng)過透視定位移位骨塊，可用尖錐或尖刀經(jīng)皮穿刺后將改錐繞至前移的骨折前方下壓。透視觀察骨折部位是否對合滿意。置入螺釘?shù)镀瓦h端鎖釘后，移除全部支撐和復(fù)位工具。

兩組均由同一組醫(yī)生進行股骨髓內(nèi)釘固定治療，術(shù)后予以抗炎、抗凝等治療，并指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練。兩組均隨訪至術(shù)后6個月。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組手術(shù)和恢復(fù)情況、骨折復(fù)位質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）手術(shù)和恢復(fù)情況：記錄兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、骨折復(fù)位時間、住院時間及骨折愈合時間。（2）骨折復(fù)位質(zhì)量：術(shù)后第1天，采用Garden對線指數(shù)評價兩組骨折復(fù)位質(zhì)量，該指數(shù)是通過觀察X片中，正位片顯示股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁間夾角，側(cè)位片顯示股骨頭軸線與股骨頸軸線角度來評定的。若正位片中夾角呈160°，側(cè)位片中夾角呈180°，為Ⅰ級復(fù)位；正位片中，155°≤夾角＜160°，側(cè)位片中呈180°，為Ⅱ級復(fù)位；正位片中夾角＜155°或側(cè)位片中夾角＞180°，為Ⅲ級復(fù)位；正位片中夾角≤150°，側(cè)位片中夾角＞185°，為Ⅳ級復(fù)位[5]。復(fù)位滿意率=（Ⅰ級+Ⅱ級）/總例數(shù)×100%。（3）髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后6個月，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表評價兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，該量表包括疼痛（0～44分）、功能（0～47 分）、畸形（0～4分）、活動范圍（0～5分），總分為0～100分，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能越好[6]。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：隨訪期間，觀察兩組發(fā)生骨折不愈合、內(nèi)固定物脫出、髖螺釘退出或斷裂、切口感染情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，用Z值表示；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)和恢復(fù)情況對比

觀察組手術(shù)時間、骨折復(fù)位時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，手術(shù)出血量少于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術(shù)和恢復(fù)情況對比（±s）

表1 兩組手術(shù)和恢復(fù)情況對比（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 手術(shù)出血量（ml） 骨折復(fù)位時間（min） 住院時間（d） 骨折愈合時間（個月）觀察組（n=31） 65.21±8.48 239.17±51.37 12.47±3.18 13.76±3.54 3.47±0.94對照組（n=30） 73.15±12.45 308.15±84.96 19.54±5.26 16.78±4.77 4.21±1.15 t值 2.902 3.822 6.327 2.801 2.747 P值 0.006 ＜0.001 ＜0.001 0.007 0.008

2.2 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量對比

觀察組復(fù)位滿意率（100%）高于對照組（80.00%）（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量對比[例（%）]

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能對比

術(shù)前，兩組疼痛、功能、畸形、活動范圍評分及總分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，兩組疼痛、功能、畸形、活動范圍評分及總分均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能對比[分，（±s）]

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能對比[分，（±s）]

組別 疼痛 功能 畸形術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月觀察組（n=31） 5.47±1.22 38.50±4.21* 4.36±1.08 41.24±4.63* 1.14±0.26 3.22±0.74*對照組（n=30） 5.84±1.43 34.17±5.34* 4.57±1.13 37.16±5.43* 1.18±0.27 2.63±0.84*t值 1.086 3.509 0.742 3.153 0.589 2.907 P值 0.282 0.001 0.461 0.003 0.558 0.005

表3（續(xù)）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（9.68%）低于對照組（30.00%）（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例（%）]

3 討論

對于難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折斷端處移位中最難糾正的是前后矢狀方向的移位，尤其是遠、近骨折端向相反方向的移位和骨折斷面的遠端向上，此時一般無法通過牽引來糾正[7]。當多種移位同時存在時，復(fù)位往往需要分別糾正每個平面。多數(shù)頸干角可通過牽引復(fù)位至正常，但有部分患者無法通過牽引復(fù)位頸干角達到骨折對合滿意[8]。通過透視可知該原因為側(cè)位骨折前、后移位過大，或因髂腰肌的牽拉引起骨折近端向內(nèi)上方移位，或骨折遠端明顯下沉，切開或有限切開復(fù)位法由于作用范圍較小無法達到骨折對合滿意[9]。頂棒支撐法復(fù)位法可用頂棒頂起后向移位的骨塊，或結(jié)合改錐或撬棒下壓的方法糾正前后移位，可能有助于促進頸干角恢復(fù)正常，提高復(fù)位滿意率。

在本研究中，術(shù)后觀察組手術(shù)時間、骨折復(fù)位時間均短于對照組，手術(shù)出血量少于對照組，復(fù)位滿意率（100%）高于對照組（80.00%）（P＜0.05），說明頂棒支撐法復(fù)位結(jié)合髓內(nèi)釘固定治療難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折有助于縮短骨折復(fù)位時間和手術(shù)時間，減少手術(shù)出血，提高復(fù)位滿意率。可能的原因是頂棒支撐法復(fù)位中為矯正難治性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的矢狀位移位，可使用頂棒在骨折后矢狀面頂起移位骨，如當通過牽拉、內(nèi)旋、內(nèi)收等復(fù)位骨折部位后，仍存在近端骨塊移位，只需使用撬棒或改錐等工具經(jīng)小切口下壓前向移位即可完成復(fù)位，且由于后方有頂棒支撐，故前向骨塊的后壓不會引起后移位骨塊減少或丟失[10]。因此，不僅可提高復(fù)位滿意率，還可節(jié)省切開復(fù)位或使用復(fù)位鉗復(fù)位的時間。另一方面，頂棒支撐法復(fù)位利用頂棒支撐骨折和固定整個髖關(guān)節(jié)，使骨折部位不再向后移位，可有效減少多次復(fù)位時間。另外，在置釘過程中，若骨塊前移，可用改錐或撬棒下壓前移骨塊，此時切口長約5 mm，并不增加手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血量。本研究中，對照組行切開或有限切開切開復(fù)位時，切口必須在骨折斷端處，導(dǎo)致術(shù)中失血量增加，而頂棒支撐法復(fù)位可做到完全閉合復(fù)位，減少因手術(shù)切口擴大而導(dǎo)致的出血。

在本研究中，術(shù)后觀察組住院時間、骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05），觀察組疼痛、功能、畸形、活動范圍評分及總分均高于對照組（P＜0.05），說明頂棒支撐法復(fù)位結(jié)合髓內(nèi)釘固定治療難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折有助于促進骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。可能的原因是骨折復(fù)位的標準之一為正、側(cè)位皮質(zhì)移位不超過4 mm，而在難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折中側(cè)位皮質(zhì)位移較大，切開或有限切開復(fù)位可使部分斜形或螺旋形骨折側(cè)方移位得到糾正，而對于橫斷、短斜或粉碎性骨折，只能由醫(yī)師手動支撐，但人工支撐穩(wěn)定性及持久性差，置釘后常發(fā)生復(fù)位丟失，影響骨折愈合，不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11-12]。頂棒支撐法復(fù)位，可將向后移位的骨塊推至正常水平，并且其后方可通過支撐物支撐，故在簡單骨折和粉碎性骨折中，側(cè)方皮質(zhì)移位可糾正至小于4 mm；橫斷性骨折，則可通過推壓等方法進行糾正。另外，頂棒支撐法可提升整個髖關(guān)節(jié)，向上提力會引起髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，消除前傾角，可有效避免術(shù)后肢體外旋畸形，加快骨折愈合，促進髖關(guān)節(jié)愈合。

在本研究中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（9.68%）低于對照組（30.00%）（P＜0.05），說明頂棒支撐法復(fù)位結(jié)合髓內(nèi)釘固定治療難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折有助于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。可能的原因是有研究表明，縮短手術(shù)時間及減少術(shù)中出血量可明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[13]。另外，頂棒支撐法可進行有效的應(yīng)力分散，提高骨折復(fù)位質(zhì)量，減少骨折不愈合和內(nèi)固定失敗發(fā)生率。

綜上所述，頂棒支撐法復(fù)位結(jié)合髓內(nèi)釘固定治療難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折有助于縮短骨折復(fù)位時間和手術(shù)時間，減少手術(shù)出血量，提高復(fù)位滿意率，促進骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。