不同濃度羅哌卡因持續(xù)股神經(jīng)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的影響

錢棟臣 黃新沖 卞小翠 湯晨雪

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是臨床治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等的重要外科術(shù)式，可實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。據(jù)報(bào)道顯示，我國每年開展TKA約60萬例，且呈逐漸升高趨勢[1]。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛管理是促進(jìn)快速康復(fù)的重要內(nèi)容，局部麻醉是TKA后鎮(zhèn)痛的有效方法，特別是多模式鎮(zhèn)痛結(jié)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉在臨床中應(yīng)用較廣泛，其中持續(xù)股神經(jīng)阻滯（continuous femoral nerve block，CFNB） 操 作 方便、鎮(zhèn)痛效果明確、能減少對嗎啡類鎮(zhèn)痛藥的依賴，被認(rèn)為是TKA后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-3]，但是過量局部鎮(zhèn)痛對延緩股四頭肌肌力的恢復(fù)仍然是一個(gè)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。臨床主要采用局麻藥物羅哌卡因濃度范圍為0.1%～0.2%，大劑量易導(dǎo)致股四頭肌肌力下降，影響術(shù)后下地活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練[4]。研究發(fā)現(xiàn)，小劑量羅哌卡因持續(xù)輸注在CFNB中對維持TKA后有效鎮(zhèn)痛可能是一種最佳麻醉方案[5-6]。然而，目前尚不清楚哪種濃度的小劑量羅哌卡輸注方案能夠提供足夠的鎮(zhèn)痛和快速恢復(fù)。因此，本研究旨在比較0.1%、0.15%和0.2%羅哌卡因不同方案用于TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月-2021年6月入南通大學(xué)附屬醫(yī)院擇期行單側(cè)TKA的患者共90例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級；②符合TKA手術(shù)指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對羅哌卡因或其他麻醉藥物過敏；②局部皮膚感染，嚴(yán)重肝腎功能障礙；③阿片類藥物濫用或鎮(zhèn)痛藥物依賴史；④周圍神經(jīng)病變或伴有慢性疼痛疾病。將90例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為0.1%組、0.15%組和0.2%組，每組30例。三組性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級和手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 三組一般臨床資料比較

1.2 方法

手術(shù)采用靜吸復(fù)合全身麻醉，靜脈注射丙泊酚（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20073642，規(guī)格：20 ml∶200 mg）1.5～2.5 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.3 μg/kg和順式阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：5 ml∶10 mg）0.15 mg/kg 用于誘導(dǎo)麻醉，靜脈泵注丙泊酚 4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20030200，規(guī)格：1 mg/支）0.1～0.2 μg/（kg·min）和吸入1.2 MAC七氟烷（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20040772，規(guī)格：120 ml）進(jìn)行麻醉維持。維持腦電雙譜指數(shù)在40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射托烷司瓊（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20061193，規(guī)格：2 ml∶2 mg）5 mg。術(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室，局部皮膚消毒后于超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯。將超聲線性探頭（6～12 MHz）置于腹股溝附近，定位腹股溝區(qū)股動(dòng)脈和股神經(jīng)，1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：河北天成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H13022313，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）局部麻醉后使用縱向和平面內(nèi)技術(shù)穿刺針緩慢接近股神經(jīng)附近，導(dǎo)管超出針尖約2 cm后注射1～2 ml 0.9%氯化鈉溶液確認(rèn)導(dǎo)管位置后固定導(dǎo)管。股神經(jīng)阻滯的初始劑量為20 ml的0.25%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：阿斯利康，批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊證號(hào) H20100103，規(guī)格：200 mg∶100 ml）。然后根據(jù)分組方案配置鎮(zhèn)痛泵0.1%羅哌卡因、0.15%羅哌卡因和0.2%羅哌卡因。使用鎮(zhèn)痛泵至術(shù)后48 h，當(dāng)數(shù)字量表評分（NRS）＞3分時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯（生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20041508，規(guī)格：5 ml∶50 mg）50 mg，若NRS仍高于3分則靜脈注射地佐辛（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20080329，規(guī)格：1 ml∶5 mg）5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較三組康復(fù)出院時(shí)間和首次獨(dú)立下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后18、24、48 h徒手肌力測試（MMT）評分，術(shù)后 18、24、48 h和術(shù)后 3、4 d靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下NRS評分，補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛和不良事件（惡心嘔吐、周圍神經(jīng)損傷）發(fā)生情況。MMT評分0～5分，評分越高股四頭肌肌力恢復(fù)越好，5分為正常；NRS評分0～10分，評分越高疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，三組間采用ANOVA分析，然后兩兩組間再比較采用LSD-t法檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)MMT和NRS評分采用重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組康復(fù)出院時(shí)間和首次獨(dú)立下床時(shí)間比較

三組康復(fù)出院時(shí)間和首次獨(dú)立下床時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；0.1%組康復(fù)出院時(shí)間和首次獨(dú)立下床時(shí)間均長于0.15%組和0.2%組（P＜0.05）；但0.15%組和0.2%組康復(fù)出院時(shí)間和首次獨(dú)立下床時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 三組康復(fù)出院時(shí)間和首次獨(dú)立下床時(shí)間比較[d，（±s）]

表2 三組康復(fù)出院時(shí)間和首次獨(dú)立下床時(shí)間比較[d，（±s）]

*與0.1%組同時(shí)點(diǎn)比較，P＜0.05。

組別 康復(fù)出院時(shí)間 首次獨(dú)立下床時(shí)間0.1% 組（n=30） 5.7±0.6 4.5±0.4 0.15%組（n=30） 3.8±0.5* 2.6±0.5*0.2%組（n=30） 4.0±0.6* 2.5±0.6*F值 5.758 6.235 P值 0.011 0.007

2.2 三組MMT評分比較

三組術(shù)后18、24、48 h的MMT評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；0.15%組和0.2%組術(shù)后18 h的MMT評分均低于0.1%組，0.2%組術(shù)后24、48 h的MMT評分均低于0.1%組和0.15%組（P＜0.05），見表 3。

表3 三組MMT評分比較[分，（±s）]

表3 三組MMT評分比較[分，（±s）]

*與0.1%組同時(shí)點(diǎn)比較，P＜0.05；#與0.2%組同時(shí)點(diǎn)比較，P＜0.05。

組別 術(shù)后18 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 0.1%組（n=30） 4.1±0.3 4.2±0.3# 5.0±0.2#0.15%組（n=30） 3.2±0.3* 4.0±0.3# 4.9±0.2#0.2% 組（n=30） 3.0±0.2* 3.5±0.3 4.0±0.2 F值 4.569 4.958 5.003 P值 0.028 0.020 0.016

2.3 三組NRS評分比較

三組術(shù)后18、24 h靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下NRS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組術(shù)后48 h和術(shù)后3、4 d靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下NRS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且0.1%組術(shù)后48 h和術(shù)后3、4 d靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下NRS評分均高于0.15%組和0.2%組（P＜0.05），但0.15%組和0.2%組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 4、表 5。

表4 三組靜息狀態(tài)NRS評分比較[分，（±s）]

表4 三組靜息狀態(tài)NRS評分比較[分，（±s）]

*與0.1%組同時(shí)點(diǎn)比較，P＜0.05。

組別 術(shù)后18 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后3 d 術(shù)后4 d 0.1% 組（n=30） 0.2±0.1 0.5±0.2 0.8±0.2 2.3±0.3 2.2±0.3 0.15%組（n=30） 0.2±0.1 0.3±0.1 0.3±0.2* 0.4±0.2* 0.3±0.1*0.2%組（n=30） 0.2±0.1 0.3±0.1 0.3±0.1* 0.4±0.1* 0.3±0.1*F值 0.123 0.356 4.465 5.659 5.323 P值 0.898 0.764 0.033 0.011 0.016

表5 三組運(yùn)動(dòng)狀態(tài)NRS評分比較[分，（±s）]

表5 三組運(yùn)動(dòng)狀態(tài)NRS評分比較[分，（±s）]

*與0.1%組同時(shí)點(diǎn)比較，P＜0.05。

組別 術(shù)后18 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后3 d 術(shù)后4 d 0.1% 組（n=30） 0.4±0.2 1.3±0.3 2.2±0.4 4.3±0.6 3.3±0.5 0.15%組（n=30） 0.4±0.1 1.1±0.3 1.3±0.4* 2.2±0.5* 1.8±0.4*0.2%組（n=30） 0.4±0.1 1.0±0.3 1.2±0.3* 2.0±0.5* 1.6±0.4*F值 0.324 0.566 5.542 6.325 6.002 P值 0.649 0.504 0.012 0.005 0.009

2.4 三組補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛和不良事件發(fā)生情況比較

三組補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛和不良事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 三組補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛和不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

TKA后應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵患者可根據(jù)疼痛體驗(yàn)程度自行控制鎮(zhèn)痛藥物劑量，應(yīng)用十分方便，鎮(zhèn)痛效果確切[7]。該研究主要探討小劑量羅哌卡因在規(guī)定劑量情況下如何采用更佳的藥物濃度，既實(shí)現(xiàn)滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)促進(jìn)快速康復(fù)。本研究對比了0.1%、0.15%和0.2%羅哌卡因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)0.1%組康復(fù)出院時(shí)間和首次獨(dú)立下床時(shí)間均長于0.15%組和0.2%組（P＜0.05）。出院時(shí)間是評估患者術(shù)后康復(fù)的主要指標(biāo)，只有在合理的鎮(zhèn)痛情況下盡早進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練才能達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。首次獨(dú)立下床時(shí)間是評估下肢股四頭肌肌力恢復(fù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。由此可見，0.1%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果不理想。此外，0.15%組和0.2%組術(shù)后18 h的MMT評分均低于0.1%組，0.2%組術(shù)后24、48 h的MMT評分均低于0.1%組和0.15%組（P＜0.05）。提示，0.2%羅哌卡因可能導(dǎo)致過量麻醉，股四頭肌肌力恢復(fù)較慢，也不利于早期康復(fù)訓(xùn)練。0.1%組術(shù)后48 h和術(shù)后3、4 d靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下NRS評分均高于0.15%組和0.2%組（P＜0.05）。提示0.1%羅哌卡因鎮(zhèn)痛不足出現(xiàn)肢體疼痛體驗(yàn)明顯，術(shù)后疼痛是影響手術(shù)療效和康復(fù)質(zhì)量的主要不利因素。最后，三組補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛和不良事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示小劑量羅哌卡因CFNB鎮(zhèn)痛效果比較滿意，無須補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛治療，同時(shí)也沒有增加鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，總體安全性較好。

越來越多的研究試圖尋找TKA后CFNB的最佳鎮(zhèn)痛方案，既往研究多認(rèn)為，0.2%羅哌卡因能夠提供令人滿意的鎮(zhèn)痛效果[8]。同時(shí)有研究提出，0.1%和0.4%羅哌卡因?qū)FNB的鎮(zhèn)痛作用在劑量為12 mg/h時(shí)，局麻藥物的劑量是影響區(qū)域神經(jīng)阻滯效果的主要決定因素[9-10]。0.1%羅哌卡因用于CFNB鎮(zhèn)痛的無效基礎(chǔ)劑量低于10 mg/h，即使頻繁輸注麻醉藥物也不能明顯提高鎮(zhèn)痛效果[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，0.1%組術(shù)后48 h和術(shù)后3、4 d靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下NRS評分均高于0.15%組和0.2%組（P＜0.05），但0.15%組和0.2%組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。尤其是在停止CFNB輸注后的第3～4天出現(xiàn)反彈。與0.15%組相比，0.2%組因局麻藥物濃度增加，不僅被股神經(jīng)吸收，而且也被周圍組織吸收，導(dǎo)致股四頭肌肌力恢復(fù)延遲[12-13]。

TKA后疼痛、肢體活動(dòng)性或肌肉力量均是CFNB鎮(zhèn)痛療效的主要評估依據(jù)，但這三種方法是相互獨(dú)立的[14]。出院時(shí)間有三個(gè)出院標(biāo)準(zhǔn)（充分鎮(zhèn)痛、獨(dú)立于阿片類藥物和步行至少30 m）能提供更全面反映鎮(zhèn)痛效果的康復(fù)質(zhì)量[15]。與0.15%和0.2%組相比，0.1%組出院時(shí)間更長，與疼痛評分較高，行走時(shí)間較晚有關(guān)。接受TKA患者通常會(huì)出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)源性肌肉抑制，疼痛加重的患者由于疼痛反彈而拒絕行走，可能影響了術(shù)后訓(xùn)練，疼痛反彈導(dǎo)致首次行走時(shí)間延遲[16-17]。TKA術(shù)后疼痛不僅是由手術(shù)本身造成，還與術(shù)后各種功能訓(xùn)練有關(guān)，CFNB結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛能夠進(jìn)一步提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛率[18-19]。

本研究僅評估了羅哌卡因不同濃度對CFNB的影響。下一步可以繼續(xù)探討不同麻醉佐劑如地塞米松、腎上腺素、右美托咪定等是否可以降低羅哌卡因的劑量或濃度。除了CFNB鎮(zhèn)痛技術(shù)外，內(nèi)收肌管阻滯在臨床中應(yīng)用也越來越多，能保持更多的肌肉力量。該研究的局限性：（1）CFNB沒有區(qū)分前后疼痛，由于股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)分別從膝關(guān)節(jié)的前部和后部支配膝關(guān)節(jié)，患者很難區(qū)分這兩種疼痛來源；（2）體積決定局麻藥的擴(kuò)散范圍，濃度決定神經(jīng)阻滯的密度，局麻藥容量隨濃度的變化也可能影響鎮(zhèn)痛效果；（3）研究樣本量有限。

綜上所述，TKA后康復(fù)推薦應(yīng)用0.15%羅哌卡因CFNB，在縮短康復(fù)出院時(shí)間和首次獨(dú)立下床時(shí)間、提高股四頭肌MMT評分、緩解靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛方面表現(xiàn)良好，且不增加補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛和不良事件發(fā)生率。