右美托咪定復合胸椎旁神經阻滯對老年患者胸腔鏡肺葉切除術后認知功能障礙的影響

黃飛彬 吳集靈

術后認知功能障礙（POCD）是老年患者全麻術后常見的中樞神經系統并發癥，以記憶力、注意力、抽象思維等多方面障礙為表現，不僅可延遲術后康復，還可能增加術后死亡率，嚴重影響預后[1]。胸腔鏡肺葉切除術后疼痛明顯，全身麻醉作為常用麻醉方式，術中阿片類藥物使用量較高，會對術后認知功能產生不良影響[2]。胸椎旁神經阻滯（TPVB）作為胸科手術常用的區域麻醉技術，可提供良好術中及術后鎮痛效果，減少阿片類藥物使用，有一定優越性，但存在單次鎮痛持續時間較短的問題[3]。有研究表明，將右美托咪定、地塞米松等作為佐劑，添加于神經阻滯中，有助于延長鎮痛時間，提高鎮痛效果[4]。但目前關于右美托咪定復合羅哌卡因進行TPVB的研究報道尚少，其是否對認知功能有改善作用也不明確。為此，本研究旨在觀察右美托咪定復合羅哌卡因TPVB對胸腔鏡肺葉切除術老年患者術后認知功能的影響，供臨床參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月-2022年1月漳州市醫院胸腔鏡肺葉切除術老年患者100例。納入標準：（1）擇期行雙孔胸腔鏡肺葉切除術；（2）年齡60～85歲；（3）體重指數（BMI）為 18～25 kg/m2；（4）ASA 分級為Ⅱ、Ⅲ級；（5）無視力損害。排除標準：（1）凝血功能障礙；（2）嚴重心肝腎功能障礙；（3）有局麻藥物過敏史；（4）有長期鎮痛藥物使用史；（5）有精神疾病史；（6）穿刺部位有感染。應用隨機數字表法將入組患者隨機分為兩組：對照組（n=50）和觀察組（n=50），兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究符合倫理委員會的規定，且與患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

入室后建立外周靜脈通路，行心電圖（ECG）、血壓（HR）、心率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數（BIS）等創動脈監測。麻醉誘導前，兩組均實施TPVB，患者采取健側臥位，采用Sonosite超聲儀，選用高頻線陣探頭（7～12 MHz）。常規消毒后，采用1.0%鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021071），采取平面內進針技術，于超聲引導下將針尖置入T6橫突與胸膜之間的夾角處，回抽無氣無血后，予以局麻藥物推注。觀察組予以0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137）20 ml+鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085）0.8 μg/kg，對照組予以0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 ml，超聲可呈現逐漸擴張的低回聲影，并可見胸膜下壓征象。神經阻滯15 min后，應用針刺法確認阻滯成功后實施麻醉誘導。

麻醉誘導：予以咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031071）0.05 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256）0.5～0.7 μg/kg、依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H32022379）0.2～0.4 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字H20203700）0.2 mg/kg。然后行氣管插管，連接麻醉機實施機械通氣，潮氣量（VT）為 6～8 ml/kg，RR為 10～14 次 /min，吸呼比為 1∶2，氧流量為 2 L/min，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持 35～45 mmHg，單肺通氣時將RR更換為12～16次/min，其余參數不更改。麻醉維持：予以丙泊酚5～7 mg/（kg·h）及瑞芬太尼 5～10 μg/（kg·h），并間斷予以苯磺順阿曲庫銨0.05 mg/kg靜脈注射，術中維持MAP、HR波動程度小于基礎值的20%，麻醉深度監測（BIS）值處于40～55。術畢，待患者恢復自主呼吸和意識清醒后，予以氣管導管拔除。

術畢，將患者送入麻醉后恢復室，均連接PCIA泵，鎮痛配方為舒芬太尼2.0 μg/kg+鹽酸托烷司瓊注射液（北京雙鷺藥業股份有限公司，國藥準字H20052460）10 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml。鎮痛泵參數：首次負荷劑量為5 ml，背景劑量為 2 ml/h，患者自控鎮痛（PCA）為0.5 ml，鎖定時間設置為15 min。持續鎮痛至術后48 h，視覺模擬評分法（VAS）評分維持在3分以內，若VAS評分超過3分，則予以補救鎮痛，即靜脈注射嗎啡5～10 mg。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組鎮痛藥物使用情況，包括丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼的消耗量和術后補救鎮痛率。于術前 1 d及術后 1、3、7 d用簡易智力狀態量表（MMSE）對患者認知功能進行評估，MMSE總分為0～30分，若評分低于術前1 d值2分時，則判定為發生POCD[5]，統計患者術后7 d內POCD發生情況。于術前1 d及術后1 d，采集患者靜脈血標本，行血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白水平的測定，檢測方法為酶聯免疫吸附法。

1.4 統計學處理

數據處理應用SPSS 26.0軟件進行，計量資料以（±s）表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內前后對比采用配對樣本t檢驗，不同時間點MMSE評分對比用重復測量方差分析；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛藥物使用情況比較

觀察組丙泊酚、舒芬太尼及瑞芬太尼消耗量均少于對照組，術后補救鎮痛率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組鎮痛藥物使用情況比較

2.2 兩組認知功能比較

術后1、3 d兩組的MMSE評分較術前均顯著降低（P＜0.05），術后7 d略低，但差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 1、3 d觀察組的 MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MMSE評分比較[分，（±s）]

表3 兩組MMSE評分比較[分，（±s）]

注：處理因素主效應，F=20.361，P＜0.001；時間因素主效應，F=25.621，P＜0.001；二者交互作用，F=22.514，P＜0.001；*與本組術前 1 d 相比，P＜0.05。

組別 術前1 d 術后1 d 術后3 d 術后7 d觀察組（n=50） 28.31±1.26 23.45±1.52* 24.55±1.26* 27.72±0.89對照組（n=50） 28.09±1.41 21.49±1.40* 23.39±1.45* 27.51±0.92 t值 0.823 6.707 4.270 1.160 P值 0.413 ＜0.001 ＜0.001 0.249

術后7 d內觀察組的POCD發生率為6.00%（3/50），低于對照組的22.00%（11/50），差異有統計學意義（χ2=5.316，P=0.021）。

2.3 兩組血清S100β蛋白和NSE水平比較

術前1 d，兩組S100β蛋白和NSE水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d，兩組S100β蛋白和NSE水平均升高（P＜0.05），但觀察組S100β蛋白和NSE水平低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清S100β蛋白和NSE水平比較[μg/L，（±s）]

表4 兩組血清S100β蛋白和NSE水平比較[μg/L，（±s）]

*與本組術前 1 d相比，P＜0.05；#與對照組術后 1 d相比，P＜0.05。

組別 時間 S100β蛋白 NSE觀察組（n=50） 術前 1 d 0.14±0.03 3.89±0.92術后 1 d 2.32±0.51*# 9.45±2.13*#對照組（n=50） 術前1 d 0.13±0.04 3.94±0.87術后 1 d 3.41±0.64* 14.26±2.58*

3 討論

POCD在老年胸科手術患者中尤為常見，主要表現為意識錯亂、記憶力減退和定向力障礙等，嚴重影響患者預后。POCD的發生被認為與創傷、疼痛應激和麻醉因素所致的中樞膽堿能神經失衡、神經炎癥和β淀粉樣蛋白沉積等有關[6]。優化圍手術期麻醉管理，是減輕術后認知損傷的重要思路。

超聲引導下TPVB在胸科手術中的應用越來越受到重視，能夠有效提供圍手術期鎮痛效果，但局麻藥物（羅哌卡因）持續時間有限，近年研究發現，在神經阻滯中，添加右美托咪定、地塞米松等佐劑來輔助局麻藥，能夠延長神經阻滯時間，進一步改善鎮痛效果，這成為該領域研究的熱點[7-8]。作為一種麻醉佐劑，上述藥物的鎮痛有效性已得到了證實。但關于其對術后認知功能的影響尚不清楚。本研究結果顯示，術后1、3 d觀察組的MMSE評分均高于對照組，POCD發生率低于對照組（P＜0.05），這表明右美托咪定復合羅哌卡因TPVB能夠有效減輕胸腔鏡肺葉切除術老年患者術后認知損傷，有效預防POCD。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，可發揮鎮靜、鎮痛、抗焦慮等多重作用，具有代謝快、可控性強等多種優點[9]。D’ercole等[10]研究報道，右美托咪定混合布比卡因應用于胸科手術中，能夠延長術后鎮痛持續時間，推測其可能是通過激活藍斑α2受體，阻斷去甲腎上腺素通路的傷害性神經遞質活動，以及抑制中樞背根神經元傷害感受器途徑中P物質釋放，阻斷疼痛信號的傳導，進而發揮鎮痛效應的。此外，右美托咪定還可引起外周血管收縮，而使得局麻藥物作用時間得到延長。在本研究中，觀察組丙泊酚、舒芬太尼及瑞芬太尼消耗量均少于對照組，術后補救鎮痛率低于對照組（P＜0.05），這也提示右美托咪定復合羅哌卡因TPVB可提高鎮痛效果。研究發現，阿片類藥物的使用會影響患者認知功能，并且阿片類藥物還可通過介導睡眠紊亂而造成認知功能進一步出現損傷[2]。故推測本研究中，觀察組術后認知功能損傷較小可能與右美托咪定復合羅哌卡因TPVB減少了阿片類藥物使用有關。

S100β蛋白主要由神經系統膠質細胞分泌，對于維持機體鈣離子恒定有著重要作用，與認知功能緊密關聯；NSE是糖酵解過程中的關鍵酶，在神經組織中有分布。研究表明，S100β蛋白、NSE濃度能夠反映神經組織損傷狀況，對判斷術后POCD發生有臨床意義[11]。本研究中，兩組術后血清S100β蛋白、NSE水平均出現明顯增高，但觀察組上述指標水平低于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定復合羅哌卡因TPVB能夠減少患者術后中樞神經損傷。相關研究表明，神經阻滯復合全麻能夠抑制術后炎癥應激反應和S100β蛋白、NSE的分泌，減輕手術患者術后中樞神經損傷[12]。還有研究表明，右美托咪定可使患者術后晝夜睡眠周期得以保留，并可提高睡眠效率、改善患者睡眠結構，這對術后認知功能也可能具有保護作用[13]。這些都支持本研究結果。

綜上，右美托咪定復合羅哌卡因TPVB可減輕胸腔鏡肺葉切除術老年患者術后認知損傷，降低POCD發生率。