結直腸內鏡下黏膜剝離術后發生遲發性出血的影響因素分析

王穎 梁蒙蒙 劉麗娜

結直腸息肉是一種息肉狀病變，可由直腸黏膜突出到腸腔中，是一種非黏膜下腫瘤隆起，部分息肉可能會惡化為結直腸癌，也稱之為癌前病變。結直腸癌是世界三大腫瘤之一，病死率為8%[1]。傳統外科手術對患者創傷性大，加大患者痛苦也會增加其治療負擔與風險。在內鏡微創技術不斷發展下，內鏡治療結直腸癌已成為當下首選治療方式，但內鏡治療也會造成其他的并發癥，如術后出血、電凝綜合征以及穿孔等，最為多見的是術后出血，可分為即刻術中出血和遲發術中出血，有研究報道[2]指出，遲發性出血發生率為0.2%～6.1%。遲發性出血除了住院期間也會在院外發生，出現癥狀時僅能通過判斷是否出現便血、黑便來評估病情變化，對后續治療影響極大[3]。為此，對遲發性出血的危險因素進行探討，分析內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）術后護理對策具有積極意義。本研究通過深入探討結直腸ESD術后危險因素，為相關護理對策的制訂提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2019年7月—2021年4月收治的90例結直腸ESD患者為本次調查的研究對象，納入條件：①直徑≤30 mm，伴有潰瘍的分化型黏膜內癌；②符合日本《大腸ESD標準》[4]；③進行內鏡下黏膜切除術（EMR）治療；④EMR術后復發或再次行EMR困難的黏膜病變；⑤資料完整，取得知情同意。排除條件：①高齡或有手術禁忌證、疑有淋巴結轉移的黏膜下癌；②合并其他家族性結直腸息肉疾病；③其他癥狀誘發出血者；④不同意或者中斷研究者。根據術后便血時間是否≥6 h分為遲發性出血組（n=44）與無遲發性出血組（n=46）。

1.2 ESD手術以及術后治療

所有患者全部進行腸道常規準備，在行ESD術前可使用咪達唑侖（批準文號 國藥準字H10980026，江蘇恩華藥業股份有限公司）與復合瑞芬太尼（國藥準字H20030199，宜昌人福藥業有限責任公司）進行輸注，清醒無痛麻醉。ESD由本院消化內鏡副主任醫師或以上職稱者實施，術中選擇特殊穿刺針、一次性活檢鉗、DUAL刀、止血微球、APC、圈套器、IT刀、鈦夾、五爪鉗等儀器，在ESD手術過程中可使用針形切開刀在病灶邊緣5 mm處進行電凝標記（功率40 W）,使用4 mg亞甲藍、0.5 mg腎上腺素以及100 ml生理鹽水混合后注射于病灶邊緣外側，每次可注射2 ml，重復到每次注射病灶抬起，并開始在內鏡下進行剝離，手術過程中可使用去甲腎上腺素混合的冰生理鹽水清洗切口，充分暴露術中視野后進行預防性止血，積極處理好創面出血，電凝止血后使用針形切開刀、金屬止血夾、熱活檢鉗夾閉血管，若局部剝離深或者肌層有裂隙可使用金屬夾將縫隙閉合。ESD術后可囑咐患者禁食禁水，適當補液止血，動態性地觀察病情變化，視情況開放飲食與飲水。ESD手術時間是從黏膜下層注射藥物開始直到所有樣本完成切除的時間段。

1.3 調查方法及內容

由2名工作時間＞5年的臨床醫師以雙盲法錄入數據，保證數據真實可靠。本研究通過日本奧林巴斯株式會社生產的全自動生化分析儀分析并通過表格記錄白細胞（WBC）、紅細胞（RBC）、血紅蛋白（HB）、紅細胞比容（HCT）、血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標準化比值（INR）。調查內容包括：性別、年齡、麻醉方式、高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、抗凝藥物、術中出血、息肉數量、息肉部位、息肉大小、息肉病理等。

1.4 評價標準

（1）息肉大小：可分為直徑＜10 mm、直徑≥10 mm的兩種息肉，息肉直徑測量是在切除后或者活檢鉗張開后5 mm估測，其中多發性息肉記錄息肉直徑最大值。

（2）息肉部位：以橫結腸為直徑其中橫結腸脾曲者為左半結腸組，盲部到橫結腸者為右半結腸組，多發性息肉覆蓋左、右結腸是全結腸組。

（3）息肉病理：經CT對息肉進行影像學診斷，息肉病理可分為腺瘤性+鋸齒狀或其他。

（4）出血標準：手術中若出現1 min以上需要內鏡下處理的出血為即刻性出血；遲發性出血是此類手術患者出現嚴重的便血，時間≥6 h，可使用結腸鏡來確認出血點。

1.5 統計學方法

使用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析遲發性出血相關的影響因素。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 結直腸ESD術后發生遲發性出血的單因素分析

單因素分析顯示，高血壓病、術中出血、息肉大小、年齡、PLT為影響結直腸ESD術后發生遲發性出血的相關因素（P＜0.05），見表1。

表1 結直腸ESD術后發生遲發性出血的單因素分析

續表

2.2 結直腸ESD術后發生遲發性出血的多因素Logistic回歸分析

將是否發生遲發性出血設為因變量，將高血壓病、術中出血、息肉大小、年齡、PLT設為自變量（賦值表見表2），進行多因素Logistic回歸方程分析，結果顯示，高血壓病、術中出血、息肉大小是ESD術后遲發性出血的影響因素(P＜0.05)，見表3。

表2 變量賦值表

表3 結直腸ESD術后發生遲發性出血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 高血壓病對結直腸ESD術后發生遲發性出血的影響及護理對策

結腸息肉內鏡切除術是治療結直腸息肉的常用手段之一，在臨床應用受到廣泛認可，其中遲發性出血是結腸息肉內鏡切除術主要并發癥之一。流行病學指出結直腸息肉切除后患者發生遲發性出血的概率為0.2%～6.1%[5-6]。本次研究結果顯示高血壓病是結直腸ESD術后發生遲發性出血的影響因素之一，與祁小龍等[7]研究結果一致。這是由于高血壓病患者血管大多有內皮功能障礙，且由于動脈粥樣硬化的影響，患者血流動力學不穩定，血壓波動大，極易造成血管破裂出血[8]。因此，在護理過程中需要詢問患者是否患有高血壓病史，適當服用降壓藥物或者采取其他降壓措施，在整個護理過程中監測血壓變化，并預備各項止血措施，患者術后轉運回病房，指導患者臥床休息2～3 d，持續性觀察是否有便血現象發生或者其他不良癥狀。

3.2 術中出血對結直腸ESD術后發生遲發性出血的影響及護理對策

國內外報道術中出血是造成息肉切除術后出血風險因素之一[9]。而血小板是骨髓造血組織中的巨核細胞，能夠相互吸引聚合成血栓，進而啟動凝血因子以此達到止血的效果[10]。術中出血可由鈦夾止血，但當前術中使用鈦夾預防術后遲發性出血仍具有一些爭議[11]。分析可知這可能因為ESD術后遲發性出血患者息肉的血供組織相對較為豐富，更易出血。在本次研究中術中出血是結直腸ESD術后發生遲發性出血的主要影響因素，且在多因素Logistic回歸分析下可知術中出血是結直腸ESD術后發生遲發性出血的獨立危險因素，左半結腸發生術中出血的概率更高，與周樂其等[12]研究結果一致。針對危險因素，我院采取的主要護理措施：使用冰生理鹽水（含有去甲腎上腺素）對患者創面進行沖洗。在護理中主要以預防為主，具體如下：術前禁食禁飲8 h以上，使用復方聚乙二醇電解質散（生產企業：江西恒康藥業有限公司，國藥準字H20020031），用法用量：首次服用600～1000 ml，以后每隔10～15 min服用1次，每次250 ml，直至排出清水樣便，液體飲用后30 min口服二甲硅油10 ml。

3.3 息肉大小對結直腸ESD術后發生遲發性出血的影響及護理對策

研究報道[10,13]，息肉大小是造成術后出血的危險因素之一。且息肉直徑越大術后出血風險性越大，當息肉直徑≥10 mm后出血風險增加，與徐佳昕等[14]研究結果一致。分析原因可能是息肉直徑的增大，血供越加豐富，因此切除手術過程中血管損傷更大，創傷面積也擴大，多因素Logistic回歸分析證實腸道息肉是結直腸ESD術后發生遲發性出血的獨立影響因素之一。其主要護理措施：根據術中創面大小，術后禁食禁飲24～72 h，如無腹痛、出血等可遵醫囑進溫涼的流質飲食，如米湯、面湯，少食多餐，如進食后有腹痛腹脹等不適，應暫停進食；從流質飲食逐漸過渡到半流質飲食，半流質飲食3 d，待病情穩定后患者可進食富含營養、易消化的軟食（時間為2周），逐步過渡到普食。術后如出現嘔血、黑便、腹脹、腹痛等不適應立即告知醫護人員。出院指導：①囑咐患者ESD術后注意休息，術后恢復期間1個月內免提重物、爬樓梯及其他劇烈運動，預防術后出血及穿孔。②1個月內以清淡易消化飲食為主，避免粗糙、辛辣刺激性食物，禁煙酒。③遵醫囑用藥，按時復診，凡出現與飲食無關的黑便、持續性腹痛、嘔血等癥狀立即就診。

綜上所述，結直腸ESD術后發生遲發性出血的影響因素較多，為了針對性制訂結直腸ESD術后發生遲發性出血護理對策，應提高臨床研究力度，在本次研究發現高血壓病、術中出血以及息肉大小均為影響ESD術后發生遲發性出血的因素，針對其制訂科學、合理、有效的方案能夠改善預后，促進疾病轉歸。但因受限于季節、人群及地理分布等，本研究數據存在一定的偏倚，同時本研究并未對遲發性出血進行多中心、大樣本的深入研究，缺乏前瞻性支持，期望在日后尋找遲發性出血的護理模式，并做出前瞻性研究內容補充相應研究成果。