乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙評(píng)估工具的研究進(jìn)展

雷靜 李金花 陳婕君 李星鳳 黃新娟 魏濤 廖敏 肖羽喬

2020年女性乳腺癌新發(fā)病例數(shù)首次超過肺癌，成為目前全球最常見的癌癥，發(fā)病率和死亡率位居我國女性惡性腫瘤之首[1]。手術(shù)是乳腺癌綜合治療的重要手段，可提高乳腺癌生存率，降低死亡率[2]。但手術(shù)所致的組織損傷、淋巴循環(huán)系統(tǒng)破壞會(huì)影響患側(cè)上肢功能，造成不同程度的上肢功能障礙[3]，是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥[4-5]，約12%～51%的患者在術(shù)后3～6個(gè)月后會(huì)出現(xiàn)不同程度上肢功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，延緩患者康復(fù)[6-7]。采用簡(jiǎn)明易操作、快速有效的評(píng)估工具或方法，早期識(shí)別患肢功能障礙對(duì)促進(jìn)乳腺癌患者康復(fù)具有重要意義[8]。本文對(duì)國內(nèi)外指南和共識(shí)推薦的評(píng)估工具，從評(píng)估內(nèi)容、信效度和應(yīng)用現(xiàn)狀等方面進(jìn)行綜述，為醫(yī)護(hù)人員評(píng)估與管理乳腺癌患者術(shù)后上肢功能障礙提供參考。

1 乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙的概念和影響因素

上肢功能障礙是指患側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛、肌肉萎縮、活動(dòng)受限等癥狀，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能障礙、上肢淋巴水腫以及運(yùn)動(dòng)功能障礙、肌力下降等，嚴(yán)重影響患者的情緒和生活質(zhì)量[9-11]。由于手術(shù)范圍大、切口張力較高，會(huì)破壞機(jī)體組織結(jié)構(gòu)，影響淋巴及靜脈回流，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肩部僵硬、上肢腫脹、活動(dòng)受限等功能障礙癥狀[12]。放療可引起局部組織水腫和瘢痕形成，導(dǎo)致上肢功能障礙[13]，放療后肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率為65.2%[14]。術(shù)后未及時(shí)功能鍛煉，是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的重要因素之一[15]。部分患者因?yàn)樘弁础⒑ε掠绊懬锌谟喜桓易灾鬟\(yùn)動(dòng)，加重了肩關(guān)節(jié)術(shù)后組織粘連，患肢發(fā)生功能障礙。醫(yī)護(hù)人員是否準(zhǔn)確及時(shí)地評(píng)估術(shù)后上肢功能、指導(dǎo)患者采取主動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，也影響術(shù)后上肢功能康復(fù)效果[16]。如丘淑芬等[17]研究顯示，乳腺癌化療后采用康復(fù)樹涂鴉結(jié)合中等強(qiáng)度交替訓(xùn)練，可有效提高患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。

2 乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙的評(píng)估工具

在護(hù)理評(píng)估中，量表的運(yùn)用能夠使評(píng)估的過程和內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，保證護(hù)理評(píng)估的質(zhì)量。目前，乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙的評(píng)估工具包括主觀和客觀評(píng)估工具，主觀評(píng)估工具從患者角度出發(fā)評(píng)分，客觀評(píng)估工具則從醫(yī)源性角度評(píng)價(jià)術(shù)后上肢功能。

2.1 主觀評(píng)估工具

2.1.1 DASH簡(jiǎn)式評(píng)分表(QuickDASH) DASH量表（Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand ,DASH）是2001年加拿大工作與健康研究所Beaton等研制的自我評(píng)估上肢功能障礙程度的工具，用于評(píng)估日常生活、社交娛樂及癥狀嚴(yán)重程度，共31個(gè)條目。2005年Beaton等[18]將其改良為DASH簡(jiǎn)式評(píng)分表，條目精簡(jiǎn)為11個(gè)，更為簡(jiǎn)明、易于操作。患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下開展自我評(píng)定，評(píng)定內(nèi)容包括日常生活功能及上肢癥狀。根據(jù)患者完成日常生活活動(dòng)的難易程度分為5級(jí)：“無困難”計(jì)1分；“有點(diǎn)困難”計(jì)2分；“有困難但能做到”計(jì)3分；“很困難”計(jì)4分；“不能”計(jì)5分。上肢癥狀部分根據(jù)嚴(yán)重程度分為“無、輕微、中度、重度、極度”5級(jí)。DASH分?jǐn)?shù)計(jì)算公式為：上肢功能總得分=[ (患者得分/應(yīng)答條目數(shù))-1]×25，得分范圍為0～100分，得分越高說明患者上肢功能障礙程度越嚴(yán)重[19]。2014年廖春麗等[20]采用中文版QuickDASH評(píng)估110例乳腺癌患者術(shù)后上肢功能障礙程度，結(jié)果顯示量表的克朗巴赫系數(shù)（Cronbach’sα系數(shù)）為0.911，內(nèi)部一致性較好，可有效評(píng)估和監(jiān)測(cè)乳腺癌上肢功能。Orfale等[21]將其翻譯成巴西版本并驗(yàn)證了量表效能，評(píng)定者間信度（IR）為0.762～0.995，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.97～0.99，表明該量表具有較高的可靠性和信度。Lee等[22]對(duì)83例患者分別在術(shù)前及術(shù)后2周、3個(gè)月、9個(gè)月采用韓文版QuickDASH評(píng)估上肢功能障礙程度。

該量表有助于醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確評(píng)估患者上肢功能障礙嚴(yán)重程度，內(nèi)容簡(jiǎn)單，操作方便，由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者評(píng)定并回答疑問，15 min內(nèi)可完成評(píng)估。但同時(shí)也導(dǎo)致了其客觀性弱于其他評(píng)估工具，調(diào)查結(jié)果在很大程度上依賴于患者主觀自我評(píng)估及報(bào)告。未來可以考慮在乳腺癌不同類型上肢功能障礙患者中使用此量表，如乳腺癌化療患者、放療患者、術(shù)后患者，擴(kuò)大患者研究類型，進(jìn)一步研究該工具的適用性。

2.1.2 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA） FMA是第一個(gè)評(píng)估上肢感覺-運(yùn)動(dòng)情況的定量量表，內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)功能、感知功能、平衡功能、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、疼痛5個(gè)部分，包含上肢反射活動(dòng)、屈肌共同運(yùn)動(dòng)等共33個(gè)條目。總分為66分，每項(xiàng)條目0～2分（0=不能執(zhí)行，1=部分執(zhí)行，2=完全執(zhí)行），評(píng)分越低說明上肢運(yùn)動(dòng)功能越差[23]。目前，該量表已經(jīng)被翻譯成丹麥語、西班牙語等多個(gè)版本。丹麥版本FMA的ICC為0.95、95%置 信 區(qū) 間（95%CI）為0.93～0.98，已被證實(shí)是測(cè)量上肢功能障礙可靠和有效的評(píng)估工具[24]。哥倫比亞學(xué)者Hernández等[25]納入60例術(shù)后患者，在功能鍛煉階段的10 d內(nèi)連續(xù)2 d使用該量表評(píng)估并記錄患者上肢功能。趙文婧[26]使用FMA評(píng)估乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者治療前后的上肢運(yùn)動(dòng)功能。

該量表適用于評(píng)估術(shù)后發(fā)生的淋巴水腫型上肢功能障礙，在使用過程中，需要充分考慮到語言及文化的差異性。使用FMA漢化版要遵循標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估流程，準(zhǔn)確評(píng)估。但目前尚缺乏大樣本研究的檢驗(yàn)，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證此量表的信效度。同其他工具相比，F(xiàn)MA的條目更為繁多，部分條目在某些乳腺癌患者中不適用，比如功能障礙急性期乳腺癌患者無法評(píng)估“肩外展90°”“手觸腰椎”等條目，未來有望開發(fā)調(diào)試出適合我國乳腺癌患者疾病不同階段特點(diǎn)的FMA。

2.1.3 上肢活動(dòng)能力評(píng)分(ULHAT) ULHAT是2017年澳大利亞學(xué)者Nicholson等[27]開發(fā)的一種評(píng)估上肢活動(dòng)能力的工具。量表由12個(gè)條目組成，評(píng)估肩部、肘部、手掌三個(gè)部位，通過做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輔助運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)測(cè)量患者上肢的活動(dòng)能力。采用二分法篩查計(jì)分，選擇“是”計(jì)1分，選擇“否”不計(jì)分，總分12分，得分越低說明上肢活動(dòng)能力越差。此評(píng)估工具的臨床可靠性和有效性得到了驗(yàn)證，ICC=0.92，95%CI為0.89～0.97，各條目的敏感度為0.84，特異度為0.77。ULHAT作為一種評(píng)估上肢活動(dòng)能力的工具，顯示出較高的可靠性，幫助改善醫(yī)務(wù)人員對(duì)乳腺癌術(shù)后患者上肢功能的評(píng)估效果。

2.1.4 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（CMS） CMS是由學(xué)者Constant等[28]1987年研制而成，用于評(píng)估乳腺癌術(shù)后放化療肩關(guān)節(jié)功能，是目前使用最為廣泛的肩關(guān)節(jié)評(píng)估量表之一。該量表滿分為100分，分4個(gè)部分組成：疼痛15分、肌力25分、日常活動(dòng)20分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度40分，評(píng)分越低說明患者肩關(guān)節(jié)功能越差。考慮到評(píng)估過程中對(duì)肌力評(píng)分時(shí)年齡及性別存在差異，可能會(huì)影響評(píng)分的準(zhǔn)確性。學(xué)者Patel等對(duì)此量表進(jìn)行了改良，去除肌力這一選項(xiàng)，總分變?yōu)?5分，具有和原量表同樣的信效度[29]。Maqdes等[30]將其翻譯成阿拉伯語，對(duì)125例患者進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。結(jié)果顯示Cronbach’sα系數(shù)為0.74，ICC為0.83，證實(shí)了CMS具有可重復(fù)使用、內(nèi)部一致性好，靈敏度高的特點(diǎn)。陳曦等[31]運(yùn)用CMS評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練對(duì)術(shù)后淋巴水腫程度的影響，周麗等[32]采用CMS評(píng)估乳腺癌根治術(shù)后患者上肢肩關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

該量表的優(yōu)點(diǎn)在于包含患者自我評(píng)估和臨床檢查2部分，主客觀相結(jié)合，更為全面。雖然對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行了評(píng)分，但對(duì)于評(píng)估結(jié)果無準(zhǔn)確分級(jí)，可以考慮和其他分級(jí)量表共同使用，完善評(píng)估結(jié)果。此外，在編制者的研究中未過多解釋條目選擇和分值分配，很大程度上是人為確定的，無法證明其科學(xué)性。

2.1.5 Norman電話問卷 Norman電話問卷是2001年美國學(xué)者Norman等[33]編制的上肢淋巴水腫評(píng)估工具，采用電話訪問的形式評(píng)估患者手臂腫脹狀況，確定患者淋巴水腫程度。該問卷共3個(gè)問題，詢問患者近3個(gè)月內(nèi)手部、前臂、上臂3個(gè)部位的腫脹差異程度，總分為9分。0分為陰性，1～3分為輕度水腫；4～6分為中度水腫；＞6分為重度水腫。問卷的靈敏度為0.86～0.92，特異度為0.90[34]。2015年劉瑾等[35]將其翻譯成中文版，評(píng)估乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的程度。結(jié)果顯示，該量表的重測(cè)信度為0.75、靈敏度為0.56，適用于乳腺癌術(shù)后患者淋巴水腫的初步篩查，方法簡(jiǎn)便可行。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上肢淋巴水腫初步篩查時(shí)，除使用客觀評(píng)估工具外，要結(jié)合乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的危險(xiǎn)因素，如患者手術(shù)切口、淋巴結(jié)清掃級(jí)別、術(shù)后放療等高危因素開展評(píng)估[36]。

該量表的優(yōu)點(diǎn)是通過電話訪談患者，可在2 min內(nèi)完成評(píng)估，且能提升患者對(duì)自身肢體變化的關(guān)注度。但該工具很大程度上依賴于患者所感知到的肢體大小差異，也受到患者文化水平和疾病相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備的影響。在以后的研究中可以考慮增加問卷的問題數(shù)量，如多種淋巴水腫癥狀的測(cè)評(píng)，并完善客觀評(píng)估內(nèi)容，有利于優(yōu)化Norman電話問卷的判定準(zhǔn)確性。

2.2 客觀評(píng)估工具

2.2.1 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM） ROM指肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)通過的運(yùn)動(dòng)弧度或轉(zhuǎn)動(dòng)的角度。肩關(guān)節(jié)功能喪失導(dǎo)致的上肢功能障礙占比近60%，因此，測(cè)量ROM是衡量乳腺癌術(shù)后上肢功能的主要客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)[37]。醫(yī)護(hù)人員采用肩關(guān)節(jié)活動(dòng)標(biāo)尺對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸、內(nèi)外旋的角度進(jìn)行測(cè)量。肩關(guān)節(jié)功能障礙程度分為：輕度、中度、重度，無癥狀為正常[38]。通過測(cè)量ROM可確定患者是否有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、受限的程度，判定康復(fù)的程度[5]。李醫(yī)明等[16]在乳腺癌患者術(shù)后15 d和15周測(cè)量ROM作為觀察指標(biāo)之一。使用此工具時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分考慮到功能障礙程度，結(jié)合臨床實(shí)際開展評(píng)估。

2.2.2 上臂周徑測(cè)量 上臂周徑測(cè)量是使用專業(yè)卷尺測(cè)量腕關(guān)節(jié)、鷹嘴下10 cm、鷹嘴上15 cm的周徑作為上肢臂圍數(shù)值，如果任意周徑超過健肢2 cm以上，即診斷為乳腺癌相關(guān)性淋巴水腫[39]。依據(jù)Treves制定的乳腺癌術(shù)后上臂周徑測(cè)定方法測(cè)量患者上肢淋巴水腫程度，對(duì)比患側(cè)與健側(cè)的上臂周徑數(shù)值，將手術(shù)后患者上肢淋巴水腫程度分為輕度（差值＜3 cm）、中度（差值范圍3～50 cm）、重度（差值＞50 cm）[32]。

2.2.3 肌力檢查 肌力檢查主要用于評(píng)估乳腺癌患者術(shù)后患肢的功能障礙程度和康復(fù)程度，包括肌力和肌張力檢查，常與其他主觀上肢功能障礙評(píng)估量表/問卷結(jié)合使用。①肌力：以彈簧秤測(cè)量，依次做各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，觀察肌力是否正常、有無減退或癱瘓，并根據(jù)測(cè)量結(jié)果分級(jí)。肌力程度分為6個(gè)等級(jí)：正常5分、良好4分、普通3分、差2分、抽動(dòng)1分、無0分。肌力評(píng)估測(cè)試的分?jǐn)?shù)累計(jì)，以0～5分6級(jí)尺度代表肩關(guān)節(jié)肌肉力量受損嚴(yán)重程度。分?jǐn)?shù)越低，表示肩關(guān)節(jié)肌肉力量越差，上肢功能越差[31]。②肌張力檢查：受檢者肢體處于完全放松的情況下被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以測(cè)其肌肉阻力[40]。

2.2.4 肌電圖 肌電圖是診斷臂叢神經(jīng)損傷的主要輔助檢查，能夠早期判斷神經(jīng)損傷的性質(zhì)、嚴(yán)重程度。乳腺癌手術(shù)造成的臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率低，一旦發(fā)生，往往呈進(jìn)展性惡化趨勢(shì)。有研究者[41]用肌電圖記錄乳房切除術(shù)后6個(gè)月患者雙側(cè)肩部肌肉的電活動(dòng)，通過肩部肌電圖及肌肉力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)患者患側(cè)肩胛骨運(yùn)動(dòng)模式不同于正常同齡女性。肌電圖可運(yùn)用于乳腺癌上肢功能障礙全程評(píng)估，對(duì)于明確患者上肢功能的狀態(tài)、制定康復(fù)治療計(jì)劃、評(píng)估康復(fù)療效及判斷預(yù)后有著指導(dǎo)性的意義。此檢查需要在醫(yī)院進(jìn)行，依賴專業(yè)人員和儀器來進(jìn)行測(cè)量和評(píng)估患者神經(jīng)損傷程度。

3 乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙評(píng)估工具的比較

主觀評(píng)估工具高效省時(shí)，方便易行，有助于快速識(shí)別上肢功能障礙類型和嚴(yán)重程度，不足之處在于受患者自我感受的影響較大，可靠性和精確度有待提高,并且大多量表由國外學(xué)者開發(fā)和編制，適合評(píng)估不同類型上肢功能障礙患者；部分量表按照西方人的生活習(xí)慣制定，有些條目不符合中國國情，影響了評(píng)分的準(zhǔn)確性。國內(nèi)學(xué)者對(duì)量表進(jìn)行漢化和信效度檢驗(yàn)，適時(shí)增加、刪減、修正條目，使其更加適用于評(píng)估中國乳腺癌患者。目前使用得最多的是QuickDASH和CMS，常聯(lián)合用于評(píng)價(jià)術(shù)后乳腺癌患者肩關(guān)節(jié)功能。DASH評(píng)分和CMS在臨床應(yīng)用中有很大的差異，DASH評(píng)分判為優(yōu)良的患者往往CMS得分不高。出現(xiàn)這種情況的原因可能是因?yàn)镃MS易出現(xiàn)誤差，且它不能完全代表患者的感受[42]。自評(píng)類Norman電話問卷評(píng)估患者3個(gè)月內(nèi)的癥狀，可能會(huì)存在回憶偏倚。

客觀評(píng)估工具是較準(zhǔn)確、可靠的評(píng)估工具，但同時(shí)成本較高，需要患者配合度高，需要特殊的醫(yī)療設(shè)備和環(huán)境，依賴專業(yè)人士進(jìn)行分析、診斷[8]。如活動(dòng)度檢查、周徑測(cè)量、肌電圖等需要醫(yī)務(wù)人員操作并評(píng)估，并需要同量表結(jié)合使用，增加評(píng)估準(zhǔn)確性。采用主觀和客觀評(píng)估工具相結(jié)合的方式，同時(shí)使用多個(gè)量表，可以獲取更加客觀、真實(shí)的評(píng)估結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提供個(gè)性化的干預(yù)方式。

4 小結(jié)

本研究對(duì)國內(nèi)外乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙患者評(píng)估工具的主要內(nèi)容、特點(diǎn)及應(yīng)用情況等進(jìn)行了綜述，現(xiàn)有的評(píng)估工具主要是針對(duì)上肢功能障礙發(fā)生的不同部位、不同癥狀進(jìn)行評(píng)估；醫(yī)護(hù)人員在選用評(píng)估工具時(shí)應(yīng)充分考慮到患者類型、治療方式、上肢功能等具體情況，結(jié)合測(cè)評(píng)工具特點(diǎn)選擇最合適的工具。目前臨床上使用的大多是由國外開發(fā)、我國學(xué)者進(jìn)行漢化的上肢功能障礙評(píng)估工具，尚缺乏對(duì)我國乳腺癌人群上肢功能障礙評(píng)估工具的開發(fā)及工具的適用人群、適用癥狀等研究。在未來的研究中可以結(jié)合國情、文化、人種特點(diǎn)及治療康復(fù)不同階段、不同術(shù)式的乳腺癌患者，開發(fā)適合我國乳腺癌上肢功能障礙評(píng)估工具。評(píng)估術(shù)后上肢功能障礙目的是進(jìn)行有效干預(yù)，下一步可以對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行探索，以期減少乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙的發(fā)生率，最大程度促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。此外，隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)在醫(yī)療中的應(yīng)用，基于信息技術(shù)的乳腺癌上肢功能障礙評(píng)估工具將助力于智慧醫(yī)療的發(fā)展。