早期循序漸進康復訓練對經導管主動脈瓣置換術后患者的影響

楊軼 盧成中 郭金花 陳賢元 黃麗凌 申鐵梅 李捷

經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是指將組裝完備的人工主動脈瓣經導管置入到病變的主動脈瓣處，在功能上完成主動脈瓣的置換[1]。自2002年首例手術成功以來，已成為老年重度主動脈瓣狹窄（AS）患者的一線治療手段[2]。但即便TAVR是一種微創手術，仍有較多的術后并發癥出現,影響其預后。早期循序漸進運動(early progressive exercise,EPE)依據患者病情、身體的力量和耐力,從最低強度、級別運動往更高強度、級別運動發展,以實現功能性活動并增加肌肉力量[3]。本研究將早期循序漸進康復訓練應用于經導管主動脈瓣置換術患者護理管理中，探討其對老年主動脈瓣狹窄患者行經導管主動脈瓣置換術后心臟康復的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年9月—2021年5月在某三級甲等醫院心血管內科全麻下行TAVR治療的150例AS患者作為研究對象，納入條件：符合AS診斷標準，行TAVR治療；意識清楚，認知功能良好，能配合研究；自愿參與本研究。排除條件：患者存在嚴重視力損傷或視力完全喪失，無法配合研究；存在嚴重的聽力障礙或聽力喪失，無法配合研究；外科主動脈瓣膜置換術的患者；合并嚴重的心力衰竭、腦血管病變及其他惡性腫瘤。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組74例和觀察組76例，對照組中男53例，女21例；平均年齡73.50±6.90歲。觀察組中男44例，女32例；平均年齡73.37±7.14歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規康復護理，包括術后責任護士口頭宣講臥床期間踝泵運動及床上主動運動，指導四肢活動、有效咳嗽等。血壓平穩后,可下床活動，責任護士給予鼓勵，以自由活動為主。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，實施早期循序漸進運動訓練，具體如下：

1.2.2 .1 健康運動宣教 術前予患者及家屬講解早期循序漸進運動訓練的目的，講解早期循序漸進運動訓練的具體方法和相關注意事項。術前取得患者及家屬的信任與配合。

1.2.2 .2 早期循序漸進康復訓練的實施 由醫生、康復治療師與護士組成多學科協助小組，共同制訂早期循序漸進康復運動方案。責任護士根據患者的肌力和心功能指導其進行早期循序漸進康復訓練，具體如下。

（1）術前：臥位被動運動到主動運動的康復訓練。肩前屈手臂抬高90°～180°，10～15次/組，每日2～3組；肩外展90°～180°，10～15次/組，每日2～3組；下肢曲髖，外展，10～15次/組，每日2～3組；踝泵運動10～15次/組，每日2～3組。

（2）術后第2天：若患者生命體征平穩，腹股溝穿刺口無滲血、血腫等情況，可搖高床頭協助其坐起，開展床上坐位康復訓練，即在臥位康復訓練基礎上，增加肩胛后縮動作：挺胸， 背肌往后夾，10～15次/組，每日2～3組。

（3）術后第3天：從坐位康復訓練過渡至下床進行床邊坐位康復訓練?；颊邿o不適可循序漸進過渡至站位康復訓練，指導患者，手扶椅背或床欄站穩，增加下肢動作：外展，后伸，10～15次/組，每日2～3組；屈髖屈膝下蹲，10～15次/組，每日2～3組；踝跖屈，10～15次/組，每日2～3組。

在活動過程中，密切關注患者心率及節律變化，靶心率：（220 -年齡）×（60%～70%），即達到靶強度[4]。

患者運動訓練時，護士或醫生必須在場，每次的活動量以患者耐受為宜，活動時患者需持續心電監測，并注意觀察及詢問患者的感受。終止運動的指征：①心前區不適，如心慌、氣短等；②面色蒼白，自感疲乏；③心率達到靶心率。

1.3 評價指標

（1）兩組患者術后CCU監護天數、首次下床活動時間、術后住院天數。

（2）心功能評定：術后6 min步行試驗距離。

（3）生活質量：采用簡明生活質量健康調查量表（SF-12），共12個條目、8個維度[5]，分為身體健康（PCS）和心理健康（MCS）2 部分。PCS包括身體機能（PF）、身體機能對角色的影響（RP）、身體疼痛（BP）、全身健康（GH）。 MCS包括活力（VT）、社交功能（SF）、情感狀態對角色的影響（RE）和心理健康（MH）。總分為 0～100分，其中 BP、GH、VT 和 MH 為反向計分，各維度分值疊加為量表總分，分數越高健康狀況越好。

（4）術后第1、6個月全因病死率和心血管不良事件再住院發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，方差齊時組間均數比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數比較采用t’檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；等級資料構成比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后CCU監護天數、首次下床活動時間、術后住院天數比較

觀察組CCU監護天數、首次下床活動時間、術后住院天數均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后術后CCU監護天數、首次下床活動時間、術后住院天數比較

2.2 兩組患者干預前后SF-12評分、6 min步行試驗差異比較

干預前，兩組SF-12評分、6 min步行試驗比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組6 min步行試驗、SF-12評分均高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后SF-12評分、6 min步行試驗差異比較

2.3 兩組患者術后1、6個月全因病死率及心血管不良事件再住院率比較

術后1個月，兩組患者全因病死率、心血管不良事件再住院率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月，觀察組全因死亡發生率及心血管不良事件再住院率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4、表5。

表4 兩組患者術后1個月全因病死率、心血管不良事件再住院率比較

表5 兩組患者術后6個月全因病死率、心血管不良事件再住院率比較

3 討論

TAVR目前多用于老年重度主動脈瓣狹窄。由于此類人群具有高齡、衰弱、運動能力低下且多病共存等特點，術后體力、生活質量水平較低[6-7]，加上術后患者長久臥床、缺乏肢體鍛煉導致肌力下降，血液循環減慢，增加血栓栓塞的風險[7]，從而導致患者住院時間延長，增加患者遠期病死率。

有研究顯示，早期康復運動可以改善患者心功能，增加運動耐力，提高遠期生活質量,并降低術后病死率[8-12]。Meta分析顯示，早期循序漸進運動可以改善ICU術后衰弱，提高患者生活質量[13]。本研究采用早期循序漸進康復訓練，在護理干預過程中，護士充分了解患者生理及心理狀況，鼓勵患者積極參與運動鍛煉，嚴密觀察生命體征變化，根據患者不同階段的康復時間及效果，采取不同的鍛煉方式，提高患者對康復的自信心，縮短術后CCU監護天數及首次下床時間，而且還可以降低術后住院天數，同時改善患者心臟功能，提高生活質量，降低遠期負性事件發生率。可能與以下兩方面有關：①早期運動，改善患者血液循環及肌肉耐力，促進氧氣攝入，提高葡萄糖的利用率，預防血栓形成，改善心功能，提高患者活動能力。②循序漸進康復模式更容易讓患者耐受和接受，患者的執行率和依從性更好，對提高患者心肺功能、肢體活動能力、改善生活質量起到作用。這與國內外相關研究對TAVR患者開展康復鍛煉，可以縮短患者住院時間，加快患者的術后康復，并可減少其并發癥相一致[14-17]。綜上所述，護士主導的早期循序漸進康復訓練對高齡、體弱且多病共存的患者康復具有較好的臨床價值，可有效改善患者術后衰弱，縮短術后住院時間，降低全因病死率、心血管不良事件再住院率，提升患者遠期生活質量與應用效果。 不足 ：研究樣本量偏少，未來希望開展多中心、大樣本隨機對照試驗來進一步驗證其效果。