不同劑量右美托咪定對俯臥位背部脂肪瘤切除術 保留自主呼吸的效果分析

劉 超，孫玉琦，趙亞娟，盧吉燦

（廣州市第十二人民醫院麻醉科，廣東廣州 510620）

局部麻醉具有一定的安全和便捷性[1]，可應用于淺表腫瘤切除手術。而局部麻醉手術中患者處于清醒狀態，對組織被機械切割、撕裂損傷導致的痛覺或牽拉反應等會產生緊張焦慮情緒，可以用右美托咪定予以鎮痛、鎮靜[2]，這也滿足舒適醫療的需求。右美托咪定可應用于神經阻滯手術中輔助鎮痛、鎮靜，并對血流動力學參數干擾較小[3],有利于維持患者血流動力學的穩定[4]。右美托咪定持續泵注用于燒傷重癥患者非插管全麻換藥過程中，能夠產生較好的鎮痛作用，同時減少鎮痛藥物劑量，提高鎮靜效果，但在一定程度上會增加心動過緩發生率且對循環有一定的抑制作用[5]；但注射過量的右美托咪定能夠產生較為明顯的心動過緩[6]。故本研究為了區分右美托咪定使用劑量差異對患者自主呼吸、循環參數的影響結果，針對背部脂肪瘤局部麻醉下切除術患者，實施復合舒芬太尼和丙泊酚非插管全憑靜脈麻醉，通過調整右美托咪定用量，觀察其對保留患者自主呼吸、循環參數的影響，探討最佳右美托咪定配伍劑量，為臨床麻醉工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至8月在廣州市第十二人民醫院將行靜脈全身麻醉下局部脂肪瘤切除手術患者80例進行研究。按照隨機數字表法分為S組、DS1組、DS2組 和DS3組，各20例。S組患者年齡19～51歲，平均年齡（33.6±7.2）歲； 體質量指數（BMI）18.3～32.5 kg/cm2，平均BMI（24.6±5.1）kg/cm2。DS1組患者年齡22～50歲，平均年齡（28.3±5.4）歲；BMI 17.7～28.8 kg/cm2， 平 均BMI（24.61±3.5）kg/cm2；DS2組 患 者 年齡18～48歲，平均年齡（31.1±7.2）歲；BMI 19.4～32.5 kg/cm2，平均BMI（23.5±3.6）kg/cm2；DS3組患者年齡22～48歲，平均年齡（32.9±7.5）歲；BMI 17.0～31.8 kg/cm2，平均BMI（25.4±4.9）kg/cm2。 本研究經廣州市第十二人民醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意參與本研究。納入標準：①耐受本研究藥物；②美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[7]；③預計手術時間1～4 h。排除標準：①有 精神性疾病史者；②長期使用麻醉性鎮痛藥物；③有急性、慢性呼吸系統疾病史者；④重要臟器功能障礙者。

1.2 治療方法①麻醉準備。所有患者術前禁食、禁飲8 h，進入手術室后，患者取俯臥位，接鼻導管吸氧（濃度：40%）。應用監護儀（美國GE公司，型號：Solar 8000M）監測無創血壓（NIBP）、呼吸頻率、心電圖（ECG）、心率、血氧飽和度（SPO2）；應用腦電雙頻譜指數測量儀（美國柯惠公司，型號：BIS Complete Monitoring System）監測腦電雙頻譜指數（BIS）。檢查麻醉機（Dr?ger Atlan，型號：A350 XL）接氣源，使麻醉機處于備用狀態，用于保證手術過程中輔助通氣。麻醉誘導過程中由于體位和藥物等因素可能影響呼吸，故術中為保證患者安全，所有患者均要求當SPO2≤90%時，需要呼吸機輔助呼吸。②麻醉藥物。術前用藥為靜脈注射鹽酸戊乙奎醚（錦州奧鴻藥業有限責任公司，國藥準字H20051948，規格：1 mL∶1 mg）0.3 mg。麻醉誘導藥物：右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20130093，規格：2 mL∶0.2 mg）、丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123137，規格：20 mL∶200 mg）及舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20050580，規格：1 mL∶50 μg）。采用的0.9%生理鹽水（東莞市普濟藥業有限公司，國藥準字H20065568，規格：100 mL∶0.9 g）作為藥品稀釋介質。③麻醉誘導及分組。每組患者分別按以下方案實施靜脈麻醉誘導，DS1組：右美托咪定0.2 μg/kg；DS2組：右美托咪定0.5 μg/kg；DS3組：右美托咪定0.8 μg/kg； 均以0.9%生理鹽水稀釋至20 mL，10 min泵注作為負荷量；同時每組均以舒芬太尼0.04 μg/kg+0.9%生理鹽水稀釋至20 mL，泵注10 min；S組：舒芬太尼0.04 μg/kg+0.9%生理鹽水稀釋至20 mL，10 min泵注。四組患者完成右美托咪定負荷量輸注后勻速泵注1%丙泊酚6 mg/（kg·h）。④手術開始及處理方案。全部患者入睡并呼之無反應完成麻醉誘導，并應用0.25%利多卡因進行淺表脂肪瘤周圍局部浸潤麻醉操作；如患者存在體動反應，則分次追加丙泊酚10 mg/次，每次追加丙泊酚時間間隔為1 min，至患者體動反應消失后正式實施淺表脂肪瘤切除手術。

1.3 觀察指標①四組患者最低血氧飽和度（SPO2min）、麻醉誘導至手術開始時間、追加丙泊酚用量比較。②四組患者麻醉誘導前（R1）、誘導后10 min（R2）、手術開始后10 min（R3）呼吸頻率比較。③四組患者麻醉誘導前、手術開始時收縮壓比較。④四組患者麻醉誘導前、手術開始時心率比較。

1.4 統計學分析所有數據均用Excel 2013收集登記，應用SPSS 18.0 統計學軟件分析，正態分布的全部計量資料以（±s ）表示，組間比較采用F檢驗，多個時間點的多組間比較使用重復測量方差分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者最低血氧飽和度（SPO2 min）、麻醉誘導至手術開始時間、追加丙泊酚用量比較S組、DS3組、DS2組、DS1組患者的SPO2min水平按組別順序依次升高，DS3組、DS2組、DS1組、S組患者的麻醉誘導至手術開始時間按組別順序依次延長，DS3組、DS2組、DS1組、S組患者的追加丙泊酚用量按組別順序依次升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 四組患者最低血氧飽和度（SPO2 min）、麻醉誘導至手術開始時間、追加丙泊酚用量比較（±s ）

表1 四組患者最低血氧飽和度（SPO2 min）、麻醉誘導至手術開始時間、追加丙泊酚用量比較（±s ）

注：與S組比較，*P＜0.05；與DS1組比較，#P＜0.05。與DS2組比較，△P＜0.05。SPO2 min：最低血氧飽和度。

組別 例數 SPO2 min（%） 麻醉誘導至手術開始時間（min） 追加丙泊酚用量（mg）DS1組 20 95.3±4.5* 17.9±3.0* 15.7±13.8*DS2組 20 93.2±4.4*# 13.7±3.2*# 11.4±9.7*#DS3組 20 90.3±5.1*#△ 11.5±3.4*#△ 3.7±4.4*#△S組 20 89.9±4.1 19.3±3.2 28.3±21.8 F值 6.29 25.16 6.87 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 四組患者麻醉誘導前（R1）、誘導后10 min（R2）、手術開始后10 min（R3）呼吸頻率比較R1、R2、R3時，DS1組、DS2組患者的呼吸頻率隨著時間的變化先降低后升高，DS3組、S組患者的呼吸頻率呈現逐漸降低趨勢。在R2時，DS1、DS2組呼吸頻率高于DS3組；在R3時，DS1、DS2組患者呼吸頻率大于DS3組（F時間=102.44、F組間=181.02、F交互作用=633.33，P時間＜0.05、P組間＜0.05、P交互作用＜0.05），見表2。

表2 四組患者麻醉誘導前（R1）、誘導后10 min（R2）、手術開始后10 min（R3）呼吸頻率比較（次/min，±s ）

表2 四組患者麻醉誘導前（R1）、誘導后10 min（R2）、手術開始后10 min（R3）呼吸頻率比較（次/min，±s ）

注：與S組比較，*P＜0.05。與DS1組比較，#P＜0.05。與DS2組比較，△P＜0.05。

組別 例數 R1 R2 R3 DS1組 20 19.9±3.7* 7.0±1.5* 8.9±2.7*DS2組 20 20.9±4.1*# 5.7±2.5*# 7.6±2.5*#DS3組 20 19.3±3.9*#△ 3.9±2.5*#△ 3.7±2.4*#△S組 20 20.3±4.2 6.5±2.4 3.6±2.0

2.3 四組患者麻醉誘導前、手術開始時收縮壓比較麻醉誘導前四組患者的收縮壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術開始時，四組患者的收縮壓均明顯降低，且DS3組、S組、DS2組、DS1組患者按順序升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 麻醉誘導前、手術開始時收縮壓比較（mmHg，±s ）

表3 麻醉誘導前、手術開始時收縮壓比較（mmHg，±s ）

組別 例數 麻醉誘導前 手術開始時DS1組 20 118.7±15.5 105.3±13.4 DS2組 20 124.8±18.0 104.1±10.7 DS3組 20 113.9±18.1 96.7±15.7 S組 20 114.2±14.6 103.1±10.4 F值 1.74 1.83 P值 ＞0.05 ＞0.05

2.4 四組患者麻醉誘導前、手術開始時心率比較麻醉誘導前四組患者的心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術開始時，四組患者的心率均明顯降低，且DS3組、DS2組、DS1組、S組患者按順序升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 四組患者麻醉誘導前、手術開始時心率比較 （次/min，±s ）

表4 四組患者麻醉誘導前、手術開始時心率比較 （次/min，±s ）

組別 例數 麻醉誘導前 手術開始時DS1組 20 86.7±18.1 76.6±14.9 DS2組 20 87.6±19.1 71.0±13.5 DS3組 20 92.5±22.3 60.1±12.7 S組 20 79.8±19.2 79.2±12.5 F值 1.39 7.55 P值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

臨床工作中部分手術為了避免氣管插管、肌肉松弛劑、椎管內麻醉穿刺損傷等，可選擇非插管全憑靜脈麻醉。首先，該方法能保留患者自主呼吸，無肌松藥使用和殘余作用導致的通氣減少、缺氧，無術后拔管困難或延遲的情況[8]。其次，能夠避免喉罩、氣管插管等操作引起的相關并發癥；減輕圍手術期的創傷與應激反應，有利于快速康復[9]。再有，可以防止機械通氣致胸腔負壓消失，生理無效腔和肺內分流增加所致的肺損害等[10]。氣道管理專家共識指出氣管內插管操作屬于術中危險因素。由于插管的機械刺激，要求更佳的麻醉深度，并可能導致術后蘇醒時間延遲。靜脈注射丙泊酚是快通道麻醉誘導的最佳選擇[11]；舒芬太尼能避免瑞芬太尼抑制循環功能的副作用所致的劑量依賴性、術后痛敏反應及降低心率、血壓和心輸出量[12]。所以在本研究中針對背部淺表脂肪瘤切除術，選擇舒芬太尼與丙泊酚作為基本靜脈麻藥實施非插管全憑靜脈麻醉，分析應用不同劑量右美托咪定，觀察其對該類手術自主呼吸情況的影響。

背部脂肪瘤切除術需要患者保持俯臥位，并要保持良好的自主呼吸。俯臥位導致胸廓活動度變小及膈肌活動受限，呼吸運動和血液循環受阻[13]。全憑靜脈麻醉應用舒芬太尼能引起阿片類藥物相關的呼吸抑制[14]，所以麻醉醫師要根據外科手術不同而選擇麻醉藥物和麻醉方式[15]，以確保患者安全和麻醉有效。本研究選用舒芬太尼及丙泊酚都可以引起患者的呼吸抑制。選擇性α2腎上腺素能受體激動藥右美托咪定是目前良好鎮痛和鎮靜兼備的藥物[16-17]，可以減少全身麻醉藥的用量，這和右美托咪定與其他鎮靜鎮痛藥物聯合使用時具有良好的協同效應有關；在鎮靜催眠過程中無明顯呼吸抑制作用[17]，理論上能夠減少舒芬太尼和丙泊酚的用量和呼吸抑制的發生率。本次臨床數據分析可見：S組、DS3組、DS2組、DS1組患者的SPO2min水平按組別順序依次升高，說明單純應用舒芬太尼作為鎮痛劑，手術開始時需要補充注射丙泊酚，呼吸抑制情況發生率高，不利于維持血氧飽和度水平；而大劑量右美托咪定組患者呼吸較為平穩，需要單次追加丙泊酚次數少，產生呼吸干擾情況少，且麻醉深度更加平穩，患者能夠較好維持血氧飽和度水平。DS3組、DS2組、DS1組、S組患者的麻醉誘導至手術開始時間按組別順序依次延長，DS3組、DS2組、DS1組、S組患者的追加丙泊酚用量按組別順序依次升高，表明相較于DS1、DS2、S組，大劑量右美托咪定組具有較好的鎮痛、鎮靜效能，能夠提升麻醉效率，較快達到麻醉深度，減少丙泊酚誘導負荷劑量，滿足手術麻醉深 度需求。

麻醉實施過程通過對患者的血壓和心率的變化分析發現，患者術中血壓和心率有下降趨勢，并維持穩定的血流動力學；俯臥位時，呼吸頻率受體位因素影響，同時局部區域的跨肺壓發生改變，肺重力依賴區和非重力依賴區的氣流分布也因而改變，使患者肺內氣流分布更均勻，從而改善氧合。非插管全憑靜脈麻醉時，通過呼吸機面罩加壓輔助通氣，能保證良好的氧合狀況。當術畢停止麻醉藥物后，所有患者能在短時間內恢復意識，復蘇過程中呼吸頻率穩定、氧合良好，安全度過手術期。本次研究中，患者麻醉誘導前、誘導后10 min、手術開始后10 min，DS1組、DS2組患者的呼吸頻率隨著時間的變化先降低后升高并且該時點呼吸頻率高于DS3組，表明雖然小劑量右美托咪定組患者呼吸頻率恢復較迅速，但其麻醉深度不夠，數據表明手術開始必須通過追加丙泊酚抑制患者體動反應，對患者循環參數和呼吸參數的穩定性保持效果差。而應用較大劑量右美托咪定組患者呼吸頻率降低，但追加丙泊酚劑量最少，自主呼吸能夠較好保留并保持穩定，有利于麻醉深度維持。S組患者對呼吸抑制主要源于在手術開始時追加丙泊酚而強化了阿片類藥物呼吸抑制作用。手術開始時，四組患者的收縮壓均明顯降低，且DS3組、S組、DS2組、DS1組患者按順序升高；手術開始時，四組患者的心率均明顯降低，且DS3組、DS2組、DS1組、S組患者按順序升高。上述結果表明應用較大劑量右美托咪定和單純應用舒芬太尼，患者收縮壓明顯降低，增強血管擴張作用。

綜上所述，給予接受俯臥位淺表脂肪瘤切除術的的患者，較高劑量的右美托咪定能夠保留自主呼吸，維持良好的氧合水平，較快達到麻醉深度并減少丙泊酚追加用量，使患者更加安全有效地實施手術。