動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入栓塞術后 分流依賴性腦積水的影響因素分析

張明文，于志虎，何詠超，林其炎，張曉峰，孫異春

（南方醫科大學附屬小欖醫院神經外科，廣東中山 528415）

分流依賴性腦積水（shunt-dependent hydrocephalus，SDH）是動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）后的常見并發癥，常導致不良的臨床預后。Vale等依據蛛網膜下腔出血后并發腦積水的時間將其分為3期，即急性期（第0～2天）、亞急性期（第3～14天）、慢性期（＞14 d）[1]。相關文獻報道，急性期的發生率為15%～87%，大部分患者需要腦脊液引流緩解急性腦積水產生的壓迫癥狀，其中3%～14%會發展成為SDH[2-3]。并發SDH的患者通常需要采用腦脊液分流手術，主要包括腦室-腹腔分流術、腦室-心房分流術、腰大池-腹腔分流術，其中腦室-腹腔分流術是應用最廣泛的手術方式[4]。但作為有創操作，腦脊液分流手術可能會帶來其他并發癥，如分流管堵塞、顱內感染等。因此，分析動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后并發SDH的獨立危險因素，有助于臨床醫師采取個性化治療方案，有效減少患者術后SDH的發生率及腦脊液分流手術的實施率，從而縮短患者的住院時間、減輕患者的經濟壓力并提高患者的生活質量。基于此，本研究旨在探討動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入栓塞術后發生SDH的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2019年12月南方醫科大學附屬小欖醫院收治的104例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的臨床資料，其中男性46例，女性58例；年齡31～79歲，平均年齡（50.6±10.6）歲； 入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ～Ⅱ級62例，Ⅲ～Ⅳ級42例；格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評分6～15分，平均評分（11.6±2.7）分。根據“并發SDH與否”分為SDH組（15例）和非SDH組（89例）。納入標準：①入院當時均已行頭顱CT檢查確診為蛛網膜下腔出血，入院后行頭顱CT血管造影（CTA）或腦血管造影（DSA）造影檢查明確為顱內動脈瘤破裂；②患者行腦室外引流或者腰大池外引流放液；③患者在發病后72 h內行介入動脈瘤栓塞術治療；④發病后隨訪超過6個月。排除標準：①患者存在合并其他重要臟器功能衰竭；②非動脈瘤性蛛網膜下腔出血；③術前存在腦積水或先天性腦積水。

1.2 研究方法收集并整理所有入組患者的臨床資料，回顧性分析患者的人口學特征、病史資料、手術前后的影像學資料等，再對動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入栓塞術后發生SDH的相關危險因素進行Logistic回歸分析。將患者的年齡、性別、GCS評分、是否有前交通動脈瘤、術前Fisher分級、是否有術前腦室積血、術前Hunt-Hess分級、術前是否再出血、是否存在術前急性腦積水、是否有術后顱內感染納入研究。其中，年齡分為兩組，即＜50歲組、≥50歲組。分流依賴性腦積水的診治參照《中國腦積水規范化治療專家共識（2013版）》標準執行[5]：①存在認知或意識障礙、尿失禁、行走不穩、顱內壓增高等臨床表現；②動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入栓塞術后行CT、MRI檢查提示腦積水；③必需采取分流術才可能改善臨床癥狀或生活質量。GCS評分[6]：得分14分以上，代表意識清醒；得分13～14分，代表輕度昏迷；得分9～12分，代表中度昏迷；得分3～8分，代表重度昏迷。Fisher分級[7]： 共4級，級數越高代表出血越嚴重。Hunt-Hess分級[8]：共5級，級數越高代表癥狀越嚴重，若合并嚴重的全身疾病（如糖尿病、高血壓、慢性肺病、嚴重動脈硬化及動脈造影上存在嚴重血管痙攣）要加一級。

1.3 統計學分析采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，其中計數資料以[例（%）]表示，兩組之間的比較采用χ2檢驗，并將差異有統計學意義的結果均納入Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入栓塞術后并發SDH的單因素分析兩組患者術前Fisher分級、術前腦室積血、術前Hunt-Hess分級、術前再出血、術后顱內感染、急性腦積水腦脊液引流方式差異有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入栓塞術后并發SDH的單因素分析

2.2 動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入栓塞術后并發SDH的Logistic回歸分析Logistic回歸分析示，腦室積血、Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、再出血、急性腦積水腦脊液引流方式是動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入栓塞術后并發SDH的危險因素（P＜0.05）， 見表2。

表2 動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入栓塞術后并發SDH的Logistic回歸分析

3 討論

SDH是動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入栓塞術后一種常見的并發癥，發生率較高[9]。動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入栓塞術后腦積水的發生受多種因素影響，其確切的發生機制目前仍不清楚。多數研究認為發生SDH的機制是動脈瘤性蛛網膜下腔出血后引起軟腦膜纖維化及蛛網膜粘連、基底池瘢痕形成，從而導致腦脊液動力學功能障礙，比如出血后腦脊液中細胞、蛋白質含量增加，導致腦脊液流出受阻及蛛網膜顆粒腦脊液吸收減少，最終發生腦積水[10-11]。本研究經多因素Logistic回歸分析發現腦室積血、Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅴ級、再出血、急性腦積水腦脊液引流方式為腦室外引流術是動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入栓塞術后發生SDH的獨立危險因素。

在動脈瘤破裂后，約30%的患者會合并腦室出血[12-13]。有研究表明，腦室出血與SDH的發生密切相關[14]。腦室出血引起SDH的原因可能是：①血凝塊阻塞腦脊液循環通路導致腦脊液流動受阻從而導致腦積水；②腦室內血凝塊中的血紅蛋白釋放鐵離子和血紅素以及促炎性細胞因子導致大量自由基的產生，從而引起血管痙攣和腦水腫，導致腦脊液吸收障礙[15]。本研究中，有40.7%（11/27）動脈瘤破裂后腦室出血患者接受了永久性腦室腹腔分流術。

Hunt-Hess量表評分被廣泛用于評估動脈瘤破裂患者[16-17]。大量研究表明Hunt-Hess評分高是動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入栓塞術后發生SDH獨立的危險因素。Dorai等[18]報道指出32%的Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅴ級的患者需要行永久性腦室腹腔分流術。一些先前的研究排除了Hunt-Hess分級Ⅴ級患者，因為大多數此類患者可能無法存活足夠長的時間來接受永久性腦室腹腔分流術[18-19]。本研究中，在排除1例Hunt-Hess分級Ⅴ級患者后，仍有21.9%（7/32）Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級的患者接受了永久性腦室腹腔分流術。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血具有高致殘率及病死率，尤其是再出血的患者病死率高達60.2%～73.3%[20]。有研究顯示，再出血的發生可能與患者年齡、血糖、血壓、動脈瘤位置、形態、Hunt-Hess分級等因素有關[21-22]。本研究中，有50%（4/8）再出血患者接受了永久性腦室腹腔分流術。

目前動脈瘤性急性腦積水的發生機制仍未明確。有報道指出，動脈瘤破裂致自發性蛛網膜下腔出血后腦積水可能是由于血液堵塞了腦室和（或）腦池后發生的梗阻性腦積水[23]。本研究中，有14.4%（15/104）急性腦積水患者接受了永久性腦室腹腔分 流術。

腦室積血、Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅴ級、再出血、急性腦積水腦脊液引流方式為腦室外引流術是動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入栓塞術后發生SDH的獨立危險因素。當患者有上述危險因素時，應該嚴密關注其腦積水相關指標，采取個性化的治療方案，盡可能降低術后SDH的發生率，改善患者的預后。因為本研究僅為一項單中心研究，可能存在樣本量不足等缺陷，所以需要一個前瞻性、多中心和分層良好的方案來進一步研究動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入栓塞術后發生SDH的危險因素。同時，不同醫療機構決定分流手術的標準目前并不統一，這也將造成結果出現偏差。本研究也存在納入因素有限的缺陷，后續研究需納入更多因素進行研究。