胸腺瘤外科手術治療及預后的回顧性分析

李 兵，房立新，張 偉，李玉財，邊洪春

(1.濰坊醫學院，山東 濰坊，261053；2.淄博市市立醫院胸外科；3.中國人民解放軍第960醫院胸外科)

胸腺瘤是起源于胸腺上皮細胞的腫瘤，生長較緩慢，在總人群中發病率為13/1 000萬[1]，胸腺瘤常見于前縱隔[2-3]，約占縱隔腫瘤的20%，占前縱隔腫瘤的50%，發病率逐年增加[4]。國際癌癥研究機構發行的《WHO肺、胸膜、胸腺和心臟腫瘤分類》，將其分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型、微結節性胸腺瘤伴淋巴樣間質、化生性胸腺瘤、其他罕見胸腺瘤，C型曾被劃入胸腺癌[1,4-5]，目前WHO制定了組織學分型系統與Masaoka臨床分期系統[4,6]。胸腺瘤常伴有副腫瘤綜合征，最常見的是重癥肌無力[7]。外科手術切除是目前胸腺瘤最有效的治療手段[2,8]。本研究收集解放軍第960醫院與淄博市市立醫院外科手術治療的152例胸腺瘤患者的臨床資料，以分析影響胸腺瘤預后的相關因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2010～2018年解放軍第960醫院與淄博市市立醫院手術治療的152例胸腺瘤患者的臨床資料。納入標準：(1)首次診斷為胸腺瘤，經手術切除；(2)術后病理依據2015年WHO胸腺上皮腫瘤病理分類標準證實為A型、AB型、B1型、B2型、B3型、C型；(3)排除其他系統惡性疾病；(4)部分行頭顱MRI、上腹部彩超或CT、ECT骨掃描或PET/CT等排除遠處轉移；(5)兩組患者完善術前檢查，均行血常規、尿常規、肝腎功能、凝血功能、血型、心電圖、肺功能等常規檢查，無手術禁忌證。排除標準：(1)術前接受放療和(或)化療；(2)合并其他系統惡性腫瘤；(3)合并其他臟器嚴重并發癥不能耐受檢查或手術；(4)合并神經及精神系統疾病不能配合隨訪檢查；(5)臨床資料缺失。

1.2 手術方法 根據胸腺瘤的直徑、與周圍組織浸潤侵犯情況，選擇胸骨正中切口(圖1)、經側胸或劍突下胸腔鏡胸腺瘤切除術(圖2、圖3)。(1)經側胸胸腔鏡組：取30°半側臥位，全麻單腔氣管插管，取腋中線第7肋間切口置入胸腔鏡，經第4肋間腋中線、鎖骨中線第6肋間進行操作。(2)經劍突下胸腔鏡組：患者平臥呈“大”字位，全身麻醉單腔氣管插管，劍突下做縱行切口，沿胸骨后鈍性游離結締組織至雙側肋弓處，于切口兩側肋弓下切口穿刺Trocar，建立CO2氣胸，壓力維持在7～8 cmH2O。術者立于患者雙腿之間，助手立于右側，左右兩側切口置入超聲刀與抓鉗。分離胸腺包膜與胸膜邊界，暴露胸腺雙極頂部及雙側膈神經、肺門血管、胸廓內動靜脈，切勿損傷無名靜脈與上腔靜脈。切除雙側膈神經內側、心包前的胸腺、腫瘤及周圍脂肪組織。

圖1 經正中切口胸腺瘤切除 圖2 經側胸、劍突下胸腔鏡胸腺瘤切除

圖3 經劍突下胸腔鏡胸腺瘤切除術野

1.3 觀察指標 觀察分析患者性別、年齡、腫瘤直徑、重癥肌無力情況、手術方式、手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、WHO病理分型、Masaoka分期、TNM分期等資料。

2 結 果

2.1 術前及圍術期資料 本研究共納入152例患者，其中男74例(48.68%)，女78例(51.32%)。25～76歲，平均(51.91±14.87)歲，腫瘤直徑(6.86±2.36)cm，術中出血量平均(155.72±118.84)mL，手術時間平均(132.96±45.26)min，術后引流量(341.76±128.82)mL，平均住院(9.67±2.28)d。采用3種手術方式進行切除，包括經側胸胸腔鏡手術65例(42.76%)、經劍突下胸腔鏡手術72例(47.37%)、胸骨正中切口手術15例(9.87%)。按照WHO病理分類標準分組：A型16例，AB型12例，B1型19例，B2型71例，B3型30例，C型4例，見表1。

表1 術前及圍術期資料的比較

2.2 隨訪資料 本研究平均隨訪(57.49±15.69)個月，12例死亡，包括B1型1例、B2型3例、B3型5例、C型3例。復發轉移11例，其中A型1例、AB型1例、B1型1例、B2型3例、B3型5例。本研究中A型患者無病生存率為93.75%，AB型為91.67%，B1型為89.47%，B2型為91.55%，B3型76.67%，C型為25%。術前重癥肌無力患者54例，包括A型6例、AB型6例、B1型11例、B2型27例、B3型3例、C型1例，術后隨訪期間完全緩解或部分緩解42例，包括A型5例、AB型4例、B1型9例、B2型22例、B3型2例。經Kaplan-Meier法分析性別、年齡、腫瘤直徑、重癥肌無力情況、手術方式、手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、WHO病理分型、Masaoka分期、TNM分期對于無病生存期的影響，統計結果顯示，重癥肌無力狀態(P=0.015)(圖4)、手術方式(P<0.001)(圖5)、Masaoka分期(P<0.001)(圖6)、TNM(P<0.001)(圖7)、WHO病理分型(P<0.001)(圖8)差異有統計學意義(P<0.05)。將單因素分析中P<0.05的預后因素納入Cox風險回歸進一步檢驗，手術方式、Masaoka分期、WHO病理分型是影響胸腺瘤患者無病生存期的獨立預后因素，見表2。

圖4 不同重癥肌無力狀況患者無病生存期(P=0.015) 圖5 不同手術方式患者無病生存期(P<0.001)

圖6 不同Masaoka分期患者無病生存期(P<0.001) 圖7 不同TNM分期患者無病生存期(P<0.001)

圖8 不同WHO病理分型患者無病生存期(P<0.001)

表2 影響胸腺瘤患者預后的多因素分析

3 討 論

胸腺瘤多見于40歲以上人群，男女發病率無明顯差異。目前胸腺瘤最有效的治療手段為手術切除。一項系統的綜述顯示，不論采用何種方法[9]，手術治療MasaokaⅠ期、Ⅱ期胸腺瘤的5年總體生存率分別為89%～100%與71%～95%。多種因素可影響胸腺瘤的無病生存期，有研究證明重癥肌無力是影響無病生存期的因素，一般胸腺瘤患者早期無癥狀，部分患者合并重癥肌無力，診斷就診及時，可達R0切除。有研究表明，腫瘤直徑是影響無病生存期的因素之一，腫瘤體積越大，侵犯周圍組織概率越高，2013年報道，>5 cm的胸腺瘤患者行胸腔鏡胸腺切除術后，胸膜復發率較高[10]。日本胸腺研究協會資料顯示，胸腺瘤>5 cm的患者，10年無復發生存率較低[11]。本研究的分析結果與大宗病例報道不吻合，考慮與入組病例數較少有關。

本研究采用胸骨正中切口、經左/右側胸或劍突下行胸腔鏡手術治療。正中胸骨劈開手術適于瘤體較大并侵犯周圍組織器官、分期較晚、胸腔鏡切除不徹底的患者；胸腔鏡胸腺瘤切除術適于早期、瘤體較小、心肺功能較差或不耐受開胸手術的患者；經側胸胸腔鏡胸腺瘤切除術開展時間較早，經劍突下入路出現前多采用經側胸手術方式，相較側胸入路，經劍突下手術達到了正中胸骨劈開的手術視野，可完整暴露無名靜脈、雙側迷走神經，方便雙側心膈角處的脂肪切除，避免肋間神經的損傷。胸腺瘤手術的趨勢是在達到腫瘤完整切除的前提下，應用胸腔鏡切除術。在選擇最佳手術方式前，必須考慮腫瘤的分期、是否有重癥肌無力、是否有淋巴結腫大及胸腺瘤大小等多重因素[12]。根據胸腺瘤的直徑、位置、分期情況選擇最佳手術方式，微創手術正成為Ⅰ期腫瘤的標準術式[13-15]；有報道稱，其可降低并發癥發生率，促進術后恢復[16-17]，減少術后并發癥、縮短住院時間[18]。即使微創切除手術日益增加，但不能盲目選擇微創手術，部分為實現R0切除，最終可能中轉開胸手術[19]。關于手術方式對無病生存期的影響，一項系統綜述與Meta分析表明[20]，胸腔鏡胸腺瘤切除術與開放胸腺瘤切除術相比，Masaoka Ⅰ期、Ⅱ期腫瘤患者的R0切除率與局部復發無顯著性差異。有研究報道[21-25]，胸腺瘤微創切除術后復發率為0～6.7%，5年無病生存率為83.3%～96%。Masaoka Ⅰ～Ⅲ期患者的5年無病生存率胸骨正中切開組為86.9%，腔鏡組為90.7%[15]。本研究中，經側胸與劍突下胸腺瘤切除的方式對患者預后的影響差異無統計學意義，但在Ⅲ～Ⅳ期胸腺瘤中，腫瘤細胞在胸膜內或心包內播散，除切除胸腺，還需切除局部胸膜或心包[26-27]，完整手術切除具有更好的預后[28-29]，Hamaji等[30]報道，對于不能完整切除的胸腺瘤應考慮胸骨正中開胸清除。Masaoka、TNM分期、胸腺上皮腫瘤與患者的生存、預后相關[31]，2014年的一項研究對胸腺瘤的TNM分期進行修改，與Masaoka分期的區別是增加了對淋巴結轉移的關注，目前胸腺瘤手術中一般不進行淋巴結采樣與清掃。分期晚的患者，多采用正中開胸的方式切除，手術復雜，病變累及無名靜脈或上腔靜脈時，需行血管置換或成形手術，手術時間長，術中出血量多，預后差，無病生存期短。胸腺癌的預后較胸腺瘤差，死亡的中位時間在3年以下[32]，隨訪期間死亡患者集中在B2、B3、C型，復發轉移集中在B2、B3型患者中，入組的C型患者較少，死亡病例占比高，對分析結果可能產生一定影響。

本研究的多因素分析顯示手術方式、Masaoka分期、WHO病理分型是影響患者無病生存期的獨立預測因素，重癥肌無力情況、TNM分期在單因素分析中有統計學意義，但多因素分析中差異無統計學意義，考慮與樣本量不足、選擇偏倚有關。本研究限于2個中心的樣本研究，樣本量有限；未統計5年生存期與總生存期；期待多中心、大樣本更深入研究加以驗證補充。