預防性鎮痛對進展期胃癌患者術后恢復的影響

狄 欣，顧國明，趙 帥，高爍辰，劉兆禮

(北大醫療魯中醫院普外一科，山東 淄博，255400)

胃癌是目前臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一，在全球惡性腫瘤中排名第5位[1]。外科手術治療仍是胃癌的主要治療方法，但由于胃癌手術創傷大，術后疼痛明顯，不僅患者術后主觀感受較差，還嚴重影響患者的術后康復。因此，良好的圍手術期鎮痛對患者康復具有重要意義。中國胃癌患者多以進展期胃癌為主，手術范圍及創傷大，術后疼痛劇烈。本研究采用前瞻性隨機對照研究，對比分析行腹腔鏡輔助胃癌根治術的進展期胃癌患者的臨床資料，探討預防性鎮痛方案對進展期胃癌患者術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)18～70歲；(2)病理確診為胃癌，擬行腹腔鏡輔助手術；(3)影像學分期為進展期胃癌。排除標準：(1)有嚴重臟器功能障礙；(2)近期有鎮痛藥物服用史等；(3)手術切口周圍存在明確的感染病灶；(4)術中探查發現病灶無法切除或存在遠處轉移；(5)中途退出。

1.2 分組 采用前瞻性隨機對照臨床研究方法選取2021年2月至2022年3月北大醫療魯中醫院普外一科收治的行腹腔鏡輔助胃癌根治術的88例進展期胃癌患者，采用隨機數字表法隨機分為試驗組(n=45，施行預防性鎮痛措施)與對照組(n=43，施行傳統鎮痛措施)。本研究為臨床隨機對照的非盲法研究，已通過北大醫療魯中醫院倫理委員會答辯審查，倫理委員會審批號：2021-KY-001，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.3 手術方法 兩組均行腹腔鏡輔助胃癌根治術，手術均由同一組手術醫師完成，采用5孔法施術，經輔助切口切除標本、進行消化道吻合，手術標準均依據《中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識(2017版)》。

1.4 鎮痛方法 試驗組：術前30 min予以帕瑞昔布鈉40 mg肌肉注射、地塞米松10 mg靜脈注射；麻醉誘導成功后，經超聲引導分別于雙側腹橫肌平面注入0.5%羅哌卡因20 mL進行神經阻滯麻醉；入腹及關腹時于皮下、腹橫肌層分別注射0.5%羅哌卡因7～8 mL進行局部浸潤麻醉；術后連續3 d肌肉注射帕瑞昔布鈉40 mg，2次/d；術后常規攜帶靜脈鎮痛泵。對照組：不給予預防性鎮痛處理，術后常規攜帶靜脈鎮痛泵。鎮痛泵包含：舒芬太尼、地佐辛與昂丹司瓊。指導患者及家屬正確使用鎮痛泵。

1.5 觀察指標 (1)術后康復指標：術后下床活動時間、術后首次排氣排便時間、術后住院時間、住院費用、術后鎮痛藥物追加情況等；(2)術后疼痛情況：分別于術后第1天、第2天、第3天、第5天采用視覺模擬評分法[2]評估患者疼痛情況，分值范圍0～10分，分數越高，疼痛越劇烈(0為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極重度疼痛)；(3)術后并發癥；(4)應激指標C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)：分別于術前及術后第1天、第3天、第5天清晨抽取患者空腹血，檢測CRP、IL-6與TNF-α。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者年齡、性別、身高、BMI、ASA評分、TNM分期、手術方式等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

2.2 兩組患者術中情況及術后康復指標的比較 兩組手術時間、術中出血量及淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組術后首次排氣時間、首次排便時間、住院時間均短于對照組，總住院費用少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后鎮痛藥追加次數及鎮痛泵按壓次數少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中情況及術后康復指標的比較

2.3 兩組患者術后下床活動時間的比較 試驗組術后第1天、第2天、第3天下床活動時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后第5天兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

續表2

表3 兩組患者術后下床活動時間的比較

2.4 兩組患者術后疼痛評分的比較 試驗組術后第1天、第2天、第3天疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第5天兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后疼痛評分的比較

2.5 兩組患者并發癥的比較 兩組均無死亡病例，未發生出血、腸梗阻、十二指腸殘端漏及吻合口漏。試驗組并發癥發生率為13.3%，其中惡心嘔吐3例、切口感染1例、肺部感染1例、胃排空障礙1例；對照組并發癥發生率為27.9%，其中惡心嘔吐10例、肺部感染2例。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，但試驗組惡心嘔吐發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥的比較[n(%)]

2.6 兩組患者炎性應激指標的比較 兩組患者術前及術后第1天炎性應激指標CRP、IL-6、TNF-α血清水平差異均無統計學意義(P>0.05)；術后第3天、第5天，試驗組CRP、IL-6及TNF-α血清水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者炎性應激指標的比較

3 討 論

疼痛現已被列為除心率、血壓、體溫、脈搏外的第五大生命體征[3]。嚴重的術后疼痛會誘使機體循環系統、消化系統、呼吸系統、免疫系統及凝血系統等發生一系列病理生理變化，嚴重影響患者術后康復進程。持續的疼痛甚至會使患者產生恐懼、焦慮等負面情緒[4]。因此，良好的圍手術期鎮痛對患者的康復具有重要意義。

續表6

傳統胃癌手術多采用開腹的方式，但腹部切口較大、創傷大，術后疼痛明顯。腹腔鏡手術的出現，使胃癌患者獲益匪淺。由于腹腔鏡技術具有切口小、創傷小、康復快、住院時間短等特點，已廣泛應用于胃癌根治手術，腹腔鏡下胃癌根治術也已成為胃癌的標準手術方式[5]。研究顯示[6-7]，與傳統開放胃癌手術相比，腹腔鏡輔助胃癌手術在保證根治性及安全性的同時具有顯著的微創優勢，可減輕術后疼痛感。

雖然腹腔鏡技術使患者術后疼痛減輕，但由于我國胃癌患者發現時多已發展為進展期胃癌，進展期胃癌手術范圍大、創傷大、術后應激反應明顯，加上引流管刺激等，術后疼痛仍較明顯。目前，臨床上廣泛使用的鎮痛方式為術后靜脈鎮痛泵自控鎮痛，鎮痛泵中多為阿片類鎮痛藥物，鎮痛藥物單一、用量大，且具有胃腸功能抑制、呼吸抑制、鎮痛效果差等缺點，不利于患者術后快速康復[8-9]。近年，加速康復外科理念在我國得到迅速普及與廣泛應用，良好的疼痛管理是加速康復外科的核心組成部分，其推薦低阿片多模式的預防性鎮痛策略[8]。

預防性鎮痛是一種多模式的鎮痛措施，涵蓋了術前、術中及術后圍手術期的疼痛管理，其方法是采用持續的、多模式的鎮痛方式，降低或消除外周及中樞痛覺敏化，以期達到減輕患者疼痛的目的，促進患者早期康復，減少術后不良反應的發生[3,10-11]。本研究結果表明，與傳統鎮痛方式相比，預防性鎮痛可給腹腔鏡進展期胃癌手術患者帶來更好的鎮痛效果，降低術后炎性應激反應，并且術后下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、住院費用等均優于傳統鎮痛。此外，預防性鎮痛組術后鎮痛藥物的追加次數及鎮痛泵按壓次數明顯減少，術后發生惡心嘔吐的幾率降低。

帕瑞昔布鈉是選擇性非甾體消炎鎮痛藥，可選擇性抑制術后環氧化酶-2的高表達，降低前列腺素及炎癥介質的釋放，抑制痛覺敏化，發揮消炎與鎮痛的作用。同時帕瑞昔布鈉抑制環氧化酶-1作用較小，可降低消化道潰瘍出血、凝血功能障礙等不良反應的發生[12]；地塞米松可抑制炎癥細胞聚集、減少炎癥介質釋放等，降低術后炎性應激反應，減輕手術給機體帶來的傷害[13]，在協同鎮痛的同時可降低術后惡心嘔吐等并發癥發生率[14-15]。羅哌卡因是一種長效局麻藥物，作用時間長，具有明顯的感覺與運動阻滯分離的特點，可降低外周及中樞痛覺敏化，抑制局部炎癥反應[16]；雙側腹橫肌平面神經阻滯可成功阻滯相關神經傳導，使腹部皮膚、肌肉及壁腹膜的痛覺減弱，獲得良好的術后鎮痛效果[17-18]。本研究中我們聯合應用了非甾體抗炎藥、糖皮質激素、局部麻醉藥、阿片類鎮痛藥等不同作用機理的藥品，同時采用全身麻醉聯合局部麻醉、外周神經阻滯等復合麻醉措施。研究結果表明，采用預防性鎮痛方案后，患者術后疼痛明顯減輕，產生了1加1大于2的鎮痛效果，同時還促進了患者術后早期康復，縮短了住院時間。

結合本研究結果我們認為，在多模式的預防性鎮痛處置下，患者在獲得良好鎮痛的同時，可減少術后鎮痛藥物的使用，尤其阿片類藥物。阿片類鎮痛藥是治療中、重度疼痛最常用的藥物，但阿片類藥物的使用容易出現惡心嘔吐、胃腸功能抑制、免疫抑制等不良反應，減少阿片類藥物的使用可降低上述不良反應的發生，促進患者早期康復[8-9]。炎性應激反應是引起術后疼痛、抑制患者康復的主要原因之一[19]。本研究中，預防性鎮痛明顯減輕了患者的術后炎性應激反應，促使其術后更好的康復。良好的鎮痛利于患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復，可早期進食，加速了術后康復、縮短了住院時間。

預防性鎮痛方案在腹腔鏡輔助進展期胃癌手術中可有效減輕疼痛程度，促進患者早期康復，值得在臨床推廣。但預防性鎮痛是一種多模式的鎮痛方法，具體哪一種鎮痛方案能達到最優的鎮痛效果臨床上仍無定論，仍需多中心、大樣本隨機對照研究進一步驗證。