經腋窩入路免充氣腔鏡甲狀腺單側腺葉切除術的學習曲線

陳俊勇，邵子力，韓夢玲，黎 航，宋笑冬

(廣州醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，廣東 廣州，510260)

甲狀腺開放手術目前仍是手術治療甲狀腺腫物的主要手術方式，手術切口仍沿用傳統的Kocher切口，術后會在頸部前方留下手術疤痕，影響患者的外觀。1996年Gagner[1]首次報道了內鏡下甲狀旁腺次全切除術，1997年Hüscher將腔鏡技術應用于甲狀腺手術，此后腔鏡甲狀腺手術被廣泛應用于臨床，也越來越被廣大患者所接受，目前開展的腔鏡甲狀腺手術入路包括經胸乳、經口、經耳后等[2-4]。Ikeda等[5]首次報道了經腋窩入路，Chung等[6]將經腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術改為免充氣懸吊法，鄭傳銘教授于2018年在國內首次報道了經腋窩入路的腔鏡甲狀腺手術[7]，此后該術式在國內各大醫院逐步開展。免充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術后頸部無瘢痕，腋窩的瘢痕可被自然下垂的上臂覆蓋，美容效果佳，同時減少了氣腹相關并發癥[8]。免充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術已得到廣泛推廣，但關于其學習曲線的報道較少。掌握甲狀腺腔鏡手術的外科醫生既要具備豐富的開放手術經驗，同時也應具備扎實的腔鏡技術。本研究的目的主要是探討經腋窩入路行免充氣腔鏡甲狀腺單側腺葉切除術的學習曲線，并分析其技術難點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年3月至2021年9月在廣州醫科大學附屬第二醫院接受免充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺單側腺葉切除術的前52例患者的臨床資料。手術均由同一高級職稱的醫生主刀完成，術者具有15年甲狀腺開放手術經驗及腹腔鏡手術經驗。術前患者均簽署手術知情同意書。納入標準：(1)腫瘤均位于單側甲狀腺腺葉，術前規劃擬行單側腺葉切除術；(2)病灶最大徑≤4 cm；(3)患者有美觀需求，不愿接受傳統開放手術。排除標準：(1)甲狀腺峽部病變、雙側甲狀腺腺葉病變；(2)胸骨后甲狀腺腫；(3)甲狀腺癌大于1 cm且腫瘤侵犯包膜、甲狀腺癌頸側或中央組淋巴結轉移；(4)有頸部、甲狀腺、乳房手術史或頸部放射史。

1.2 術前準備及評估 患者均進行吞咽功能評估、咳嗽鍛煉及體位鍛煉。常規完成血常規、血清鈣濃度、促甲狀腺激素、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、甲狀腺球蛋白抗體等實驗室生化檢查。均在我院完成甲狀腺B超檢查，并根據甲狀腺影像報告及數據系統評估[9]。

1.3 手術方法 氣管插管全身麻醉后，患者取仰臥位，頭稍轉向健側，患側上肢自然外展(60°～90°)，暴露腋窩并固定。取順腋紋切口約4 cm，直視下沿胸大肌筋膜淺層表面用電刀解剖分離皮瓣，用專用拉鉤牽拉皮瓣，切口置入30°腔鏡及手術操作器械，在患側腋前線與乳房邊緣交叉點置入5 mm穿刺器協助。腔鏡下分離皮瓣越過鎖骨上水平后，尋找鎖骨上小窩，分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭(圖1)。用專用拉鉤顯露牽引提起胸骨頭，解剖顯露肩甲舌骨肌、頸內靜脈(圖2)，由胸骨甲狀肌側方邊緣切開甲狀腺包膜后充分顯露甲狀腺，專用拉鉤懸吊皮瓣、胸鎖乳突肌胸骨頭、頸前帶狀肌，建立腔鏡手術腔。用超聲刀分離甲狀腺周圍，喉返神經監測探頭檢測喉返神經位置(圖3)，注意保護該神經。顯露喉上神經、上極血管，并離斷甲狀腺上動靜脈，仔細尋找甲狀旁腺，分離甲狀腺上極(圖4)。貼近甲狀腺真包膜離斷甲狀腺下動靜脈及其分支，游離甲狀腺下極(圖5)。離斷Berry韌帶，然后用超聲刀離斷峽部，完成一側甲狀腺腺葉的完整切除。沖洗術腔，嚴密止血，放置負壓引流管，縫合腋窩切口關閉術腔。患者麻醉蘇醒后安返病房。

圖1 分離胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭間隙 圖2 顯露肩胛舌骨肌與頸內靜脈

圖3 喉返神經探頭探查喉返神經位置 圖4 分離甲狀腺上極

圖5 分離甲狀腺下極

1.4 觀察指標 統計患者一般資料，包括年齡、性別、身體質量指數(body mass index，BMI)、腫瘤大小、腫瘤位置及手術相關資料，如手術時間、中轉開放例數、術中出血量，術后并發癥、病理診斷等。

1.5 統計學處理 本研究以手術時間為主要參數，按手術日期先后，按照累積和(cumulative sum，CUSUM)法得出學習曲線，根據學習曲線的拐點將數據分為兩個階段，并將兩個階段的數據進行統計學分析，進一步驗證學習曲線結果。應用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料，采用中位數M(P25，P75)表示，采用獨立樣本秩和檢驗(Mann-WhitneyU檢驗)；計數資料用頻數及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者資料 52例患者中男6例，女46例，平均(37.4±11.4)歲；BMI平均(22.0±2.8)kg/m2，腫瘤直徑平均(1.8±0.8)cm，腫瘤位于左側腺葉24例、右側腺葉28例。50例患者順利完成免充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺單側腺葉切除術，2例中轉開放。

2.2 學習曲線研究 根據52例患者的手術時間散點圖(圖6)，可知隨著手術例數的增加，手術時間逐漸縮短。根據CUSUM法計算的學習曲線見圖7，其擬合公式為y=0.0261x3-3.3088x2+99.787x+155.4，R2=0.9849，曲線擬合度良好。曲線轉折點位于第19例，據此，將學習曲線分為技術探索期(第1～19例)與技術成熟期(第20～52例)兩個階段。

圖6 52例患者按手術日期排序的手術時間

圖7 CUSUM法計算的學習曲線

2.3 兩階段患者一般資料的比較 兩階段患者的一般資料包括年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置、BMI差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩階段患者一般資料的比較

2.4 兩階段術中及術后情況的比較 技術探索期中位手術時間235(210,305)min，技術成熟期為165(145,187.5)min，兩階段手術時間差異有統計學意義(P<0.05)。2例(3.8%)中轉開放的患者均在技術探索期，分別為第2、3例，第2例由于肌肉解剖層次不清，未能成功顯露甲狀腺；第3例由于分離肩甲舌骨肌與甲狀腺間隙過程中損傷頸內靜脈，出血約600 mL，被迫中轉開放。兩個階段術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。術后并發癥方面，技術探索期出現1例術后聲音嘶啞，1例皮下血腫；技術成熟期出現2例聲音嘶啞，未出現皮下血腫，兩階段患者均未出現飲水嗆咳、低鈣血癥、切口感染、淋巴瘺等并發癥，術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩階段患者術中及術后情況的比較

兩階段不同側腺葉切除術手術時間見表3，在技術探索期，左側腺葉切除術的中位手術時間與右側腺葉切除術相比差異無統計學意義(P>0.05)；技術成熟期，兩者相比差異亦無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩階段不同側腺葉切除術手術時間的比較

3 討 論

相關研究表明，經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術是安全、有效的，切口更為隱蔽，具有更好的美容效果[10-11]。由于應用專用的拉鉤將胸鎖乳突肌胸骨頭及頸前帶狀肌拉起來暴露甲狀腺，全程無需充入CO2建立腔隙，從而減少了相關副反應的發生，如鏡頭霧化干擾手術視野、術后皮下氣腫、氣體栓塞等[12]。此術式對甲狀腺周圍血管、神經等組織解剖顯露清晰，可有效起到保護作用。

與其他入路腔鏡甲狀腺手術一樣，與傳統開放手術相比，術者需要更豐富的經驗、較長的學習曲線，目前有關其學習曲線的研究極少報道。我們采用CUSUM法對其學習曲線進行分析，CUSUM法是一種時間加權控制圖法，被廣泛應用在學習曲線的研究中[13-14]。本研究中，學習曲線的擬合峰值為第19例，據此將學習曲線分為技術探索期與技術成熟期，兩階段手術出血量、并發癥差異均無統計學意義(P<0.05)；兩階段內左側腺葉切除術與右側腺葉切除術的手術時間差異亦無統計學意義(P>0.05)，表明經過一定經驗積累后，可達到兩側手術入路相同的手術有效性與安全性。

經腋窩入路的解剖特點對于初期開展的術者而言是一大難點。由于經腋窩入路需在胸鎖乳突肌兩個肌腱之間，即從側方顯露甲狀腺，與傳統開放入路、胸乳入路存在較大的解剖視角差異，可能導致手術困難。此外，由于從側方顯露甲狀腺，超聲刀等能量器械操作時與頸內靜脈前方接近，容易損傷頸內靜脈，這也是開展初期需注意的難點。本研究中，技術探索期2例患者中轉開放，后期經過對該入路解剖的熟悉及對手術建腔的深入理解，無中轉開放病例。正確的手術建腔利于減少并發癥、提高手術成功率，手術建腔主要分為三個階段，第一階段，從腋窩切口沿胸大肌筋膜表面間隙游離皮瓣，達鎖骨上緣水平；第二階段，探查并分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間的間隙，分離過程注意保護胸鎖乳突肌筋膜及肌纖維的完整性，而對于間隙不清的患者，可考慮胸鎖乳突肌肌后緣入路。顯露肩胛舌骨肌這一解剖標志也是很重要的。第三階段，分離胸骨甲狀肌與甲狀腺自然腔隙時，應在頸內靜脈與胸骨甲狀腺及外側緣進行分離，此階段應顯露頸內靜脈，避免損傷造成大出血。

腋窩入路免充氣腔鏡甲狀腺手術具有一定優勢，由于手術采用側方入路，可更好地暴露喉返神經、喉上神經及甲狀旁腺[15-16]，從而更好地減少損傷。本研究中無一例甲狀旁腺損傷，術后3例患者出現聲音嘶啞，考慮能量器械熱損傷，出院后隨訪1個月，患者均恢復良好。但該術式也有不足之處，由于分離皮瓣及建立手術腔隙需要花費更長的手術時間；此外，難以切除對側的甲狀腺葉。這些不足可隨著手術經驗的豐富而克服。

綜上所述，經腋窩入路免充氣腔鏡甲狀腺腺葉切除術具有特有的學習曲線，這與熟悉相關手術器械、手術部位解剖特點有關，掌握該技術需累計完成的手術例數約為19例。