腹腔鏡直疝修補(bǔ)術(shù)中假疝囊固定于恥骨梳韌帶的臨床研究

繆小飛，胡行前，王 彤

(南京醫(yī)科大學(xué)無(wú)錫市臨床醫(yī)學(xué)院 無(wú)錫市人民醫(yī)院普通外科，江蘇 無(wú)錫，214000)

自首例腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)成功開(kāi)展以來(lái)，腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，已逐漸成為主流術(shù)式之一[1]，包括腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)、全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)及腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)。相較傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，但腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中補(bǔ)片與前腹壁之間的積液導(dǎo)致的血清腫發(fā)生率較高[2]，尤其直疝修補(bǔ)術(shù)后，直疝缺損處明顯增厚的腹橫筋膜稱為假疝囊[3]，術(shù)后放置補(bǔ)片與假疝囊之間形成死腔，導(dǎo)致術(shù)后補(bǔ)片與前腹壁之間積液，從而引起較高的血清腫發(fā)生率。臨床實(shí)踐中，血清腫的發(fā)生影響療效、患者滿意度。我們于腹腔鏡下完全腹膜外直疝修補(bǔ)術(shù)中將假疝囊縫合固定于恥骨梳韌帶，以減少術(shù)后血清腫的發(fā)生，以期為臨床實(shí)踐工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院收治的84例腹股溝直疝患者，術(shù)前診斷根據(jù)成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)[4]，依據(jù)病史、癥狀、體格檢查確診，診斷不明或有困難時(shí)可輔助超聲、MRI或CT等影像檢查，采用隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組中4例患者拒絕行TEP，最終實(shí)驗(yàn)組納入38例，對(duì)照組納入42例。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝、下腹部手術(shù)史、不能耐受全麻下腔鏡手術(shù)、手術(shù)區(qū)域存在感染或全身處于急性感染期。兩組患者年齡、性別、BMI、疝分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究實(shí)驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均對(duì)該實(shí)驗(yàn)知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)師施術(shù)，均行TEP，具體操作參照2017版腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南[3]。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中將假疝囊固定于恥骨梳韌帶，對(duì)照組不固定。全麻后患者取平臥位，頭低腳高，患側(cè)抬高15°。臍下緣偏患側(cè)做1.5 cm弧形切口，至腹直肌前鞘，打開(kāi)前鞘，進(jìn)入腹直肌后鞘，穿刺1 cm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，采用鏡推法制造腹膜外間隙，直視下分別在臍與恥骨聯(lián)合連線上下1/3處做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar。銳性分離腹膜外間隙，回納直疝疝囊，補(bǔ)片充分覆蓋肌恥骨孔，內(nèi)側(cè)超過(guò)中線1～2 cm，外側(cè)至髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱(弓狀上緣)上方2～3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，外下方需精索腹壁化6 cm左右(腰大肌中部水平)。解除氣腹，關(guān)閉切口。實(shí)驗(yàn)組處理：回納直疝疝囊后，處理假疝囊，將假疝囊拖至腹膜外間隙，采用4-0可吸收線。貫穿縫合假疝囊，使其固定于直疝內(nèi)側(cè)恥骨梳韌帶上(圖1、圖2)。

圖1 假疝囊縫合固定前

圖2 假疝囊縫合固定后

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間，術(shù)后疼痛評(píng)分，血清腫。術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分系統(tǒng)，0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。術(shù)后定期隨訪一年，主要觀察：血清腫及好轉(zhuǎn)情況，復(fù)發(fā)情況及切口疼痛。血清腫的判斷主要結(jié)合臨床表現(xiàn)與體格檢查，如果判斷困難，可行B超或CT明確診斷。如考慮血清腫可于腫塊隆起處試行穿刺抽液進(jìn)一步明確。血清腫分型主要依據(jù)國(guó)際疝會(huì)議、歐洲疝協(xié)會(huì)提出的腹腔鏡腹股溝疝術(shù)后血清腫分型[5]，0型：無(wú)臨床血清腫；Ⅰ型：臨床血清腫<1個(gè)月；Ⅱ型：臨床血清腫>1個(gè)月；Ⅲ型：可能需要內(nèi)科治療的無(wú)癥狀血清腫，血清腫相關(guān)輕微并發(fā)癥；Ⅳ型：需要治療的血清腫，血清腫相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

患者均在全身麻醉下順利完成腹腔鏡完全腹膜外直疝修補(bǔ)術(shù)，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后第1天、第2天、一周時(shí)，兩組疼痛評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生1例血清腫，屬于Ⅰ型；對(duì)照組發(fā)生10例，5例為Ⅰ型，4例Ⅱ型，1例Ⅲ型。Ⅰ型、Ⅱ型血腫均未進(jìn)行特殊處理，自行吸收，隨訪觀察均好轉(zhuǎn)；Ⅲ型血清腫因患者墜脹感明顯，經(jīng)定期抽吸積液兩個(gè)月后好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)組血清腫發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)后隨訪一年，兩組無(wú)一例復(fù)發(fā)，血清腫、術(shù)后疼痛均好轉(zhuǎn)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

腹股溝疝是普通外科常見(jiàn)病多發(fā)病，隨著人口老齡化的加快，發(fā)病率不斷上升。包括斜疝、直疝及股疝，主要治療方法為疝修補(bǔ)術(shù)。技術(shù)的改良、手術(shù)器械的發(fā)展、補(bǔ)片的更新，使得腹股溝疝修補(bǔ)更加微創(chuàng)。目前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)主要包括經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)、TEP及腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其中以經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)、TEP受到廣大普通外科醫(yī)師的青睞[6]。本研究患者均行TEP。研究顯示TEP手術(shù)切口小、疼痛輕、恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間短，且復(fù)發(fā)率及總并發(fā)癥發(fā)生率不高于傳統(tǒng)手術(shù)[7]，還可發(fā)現(xiàn)隱匿疝，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。TEP是疝的無(wú)張力修補(bǔ)理念與微創(chuàng)外科的完美結(jié)合。

一直以來(lái)，衡量腹股溝疝手術(shù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)為復(fù)發(fā)率。隨著技術(shù)的進(jìn)步及新材料的引進(jìn)，疝術(shù)后復(fù)發(fā)率已有明顯下降[8]，其已不能成為評(píng)判疝術(shù)后療效的唯一指標(biāo)，腹股溝疝外科研究的焦點(diǎn)應(yīng)從復(fù)發(fā)逐漸轉(zhuǎn)向術(shù)后血清腫、疼痛等方面，做到術(shù)后快速康復(fù)。筆者臨床工作中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡疝手術(shù)后血清腫發(fā)生率較高，術(shù)前需跟患者解釋清楚，以免帶來(lái)不必要的醫(yī)患矛盾。研究顯示，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫已被證實(shí)為最主要的“并發(fā)癥”之一[9-11]，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。

血清腫是指手術(shù)后局部脂肪液、血清液、淋巴液等在封閉的組織間隙內(nèi)積聚而形成的液體團(tuán)塊。其中包括水、電解質(zhì)、血漿蛋白及中性粒細(xì)胞，主要存在于補(bǔ)片與前腹壁之間[5]。體檢表現(xiàn)為腹股溝區(qū)質(zhì)硬、表面光滑、邊界清楚、無(wú)觸痛的腫塊，體積巨大時(shí)可墜入陰囊。加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)局部感染、復(fù)發(fā)等。經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐工作，我們發(fā)現(xiàn)，TEP術(shù)后會(huì)出現(xiàn)較高的血清腫發(fā)生率，尤其直疝手術(shù)后，這與Li等的研究相似[12]。筆者認(rèn)為，TEP需要游離廣泛的腹膜前間隙，大面積的組織分離、創(chuàng)面是造成滲出從而形成血清腫的基礎(chǔ)，且TEP是在腹膜外進(jìn)行，不利于腹膜前積液向腹腔引流擴(kuò)散吸收，更容易形成血清腫。而腹腔鏡TEP直疝修補(bǔ)術(shù)，補(bǔ)片與假疝囊之間存在間隙，導(dǎo)致脂肪液、血清液等聚集于此，更容易形成血清腫。如何防止直疝術(shù)后血清腫一直是國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者努力解決的問(wèn)題，盡管血清腫的發(fā)生由多因素決定[12]，但手術(shù)技巧是重中之重，多數(shù)專家努力解決直疝假疝囊與補(bǔ)片之間的間隙。Zhu等[13]在腹腔鏡腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)中采用縫合疝缺損的技術(shù)，操作簡(jiǎn)便，可顯著降低血清腫發(fā)生率與形成量，且不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)、急慢性疼痛，是安全、有效的。亦有學(xué)者通過(guò)術(shù)中高滲鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，清除手術(shù)產(chǎn)生的壞死組織及滲血，同時(shí)顯著減少術(shù)后漿液性滲出，減少血清腫的發(fā)生[14]。劉佳杰等[15]于TEP術(shù)中放置負(fù)壓引流，可引流滲液，促進(jìn)組織修復(fù)，預(yù)防術(shù)后血清腫的發(fā)生，此方法容易學(xué)習(xí)，易于掌握。Fan等[16]認(rèn)為，于腹膜前間隙放置腹腔引流管可減少術(shù)后血清腫的發(fā)生，同時(shí)提高患者滿意度與恢復(fù)速度，尤其手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者。

本研究將直疝假疝囊固定于恥骨梳韌帶上，以關(guān)閉直疝假疝囊與補(bǔ)片之間的間隙，達(dá)到預(yù)防直疝手術(shù)后血清腫發(fā)生的目的，結(jié)果顯示，縫合固定者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(P<0.05)，但效果良好，血清腫發(fā)生率降低(P<0.05)。術(shù)中操作要點(diǎn)為假疝囊的固定，術(shù)者一手持抓鉗夾持直疝假疝囊，將此薄弱的腹橫筋膜拖向腹膜外間隙，另一只手持持針器，采用4-0可吸收線十字交叉縫合貫穿假疝囊，進(jìn)針切忌過(guò)深，警惕縫至皮下或皮膚外，從而導(dǎo)致術(shù)后皮膚皺縮，影響美觀。縫針穿過(guò)直疝環(huán)內(nèi)側(cè)恥骨梳韌帶作結(jié)，至此，假疝囊已固定于恥骨梳韌帶。勿在直疝環(huán)外側(cè)恥骨梳韌帶縫合，此處有死亡冠經(jīng)過(guò)，須避免損傷，以免帶來(lái)嚴(yán)重后果。操作過(guò)程中，由于氣腹壓力，假疝囊會(huì)被頂出，此時(shí)可由助手在體表壓迫直疝疝囊，方便術(shù)者縫合及打結(jié)。對(duì)于疝囊較大的直疝患者，一次縫合不能完全將假疝囊拖出固定，可分次縫合固定消除死腔。恥骨梳韌帶上有豐富的神經(jīng)，縫合固定理論上會(huì)引起患者術(shù)后疼痛不適，但本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后疼痛情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上，在腹腔鏡TEP直疝修補(bǔ)術(shù)過(guò)程中，本研究將直疝假疝囊固定于恥骨梳韌帶的方法是安全、可靠的，雖然增加了手術(shù)時(shí)間，但明顯減少了術(shù)后血清腫的發(fā)生，且并未增加患者術(shù)后疼痛，具有一定的臨床意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。