犬免疫介導(dǎo)性血小板減少癥的中西醫(yī)結(jié)合診療病例

王維新 ， 龐海東 ， 林珈好,

(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193 ； 2. 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)中獸醫(yī)藥創(chuàng)新中心 ， 北京 海淀 100193 ；3. 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100193)

犬免疫介導(dǎo)性血小板減少癥(Immune thrombocytopenia，ITP)是一種由免疫介導(dǎo)的以巨核細胞和血小板破壞為特征，在臨床上引起血小板數(shù)量絕對減少為表現(xiàn)的常見自身免疫出血性疾病[1]。我院接診1例皮膚紫癜、尿血病例，經(jīng)遞進式檢查確診為犬原發(fā)性ITP。患犬經(jīng)西醫(yī)治療未見好轉(zhuǎn)且病況加重，轉(zhuǎn)診配合中獸醫(yī)診療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患犬康復(fù)未復(fù)發(fā)。本病例報告提示中獸醫(yī)診療有助于治療犬ITP，以期為臨床獸醫(yī)師提供診療新思路。

1 病例基本信息

貴賓犬，雄性，未絕育，9歲，體重11.5 kg，體況評分(BCS) 4/5，因尿血、食欲減退來我院外科就診。就診時，患犬精神沉郁，口腔黏膜蒼白，尿液少并呈均勻紅色，皮膚偶見出血點。近期無用藥史。

2 檢查與診斷

2.1 實驗室檢查

2.1.1 血常規(guī)檢查 全血細胞計數(shù)(CBC)結(jié)果提示嚴重的血小板減少癥，輕度非再生障礙性貧血以及白細胞輕度升高(表1)。血涂片鏡下觀察，可見少量多染紅細胞，油鏡下未見血小板。

表1 全血細胞計數(shù)異常指標

2.1.2 尿常規(guī)檢查 尿液顏色呈紅色，渾濁，尿比重(USG)1.33，潛血陽性(+++)，尿蛋白陽性(+++)，尿膽紅素陽性(+++)。尿沉渣檢查，鏡下紅細胞滿視野，白細胞4～6個/HPF。

2.1.3 血清生化檢查 直接膽紅素(DBIL)4.4 μmol/L (參考范圍：0～3.5 μmol/L)，提示溶血性疾病，其他未見明顯異常，基本可排除肝臟疾病和腎臟疾病。

2.1.4 凝血檢查 凝血酶原(PT)檢查結(jié)果未見明顯異常，可以排除血小板消耗性原因，如彌漫性血管內(nèi)凝血(Disseminated intravascular coagulation，DIC)。

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1 X線檢查 腹部正位與側(cè)位X線檢查提示膀胱內(nèi)及尿道未見明顯異常。

2.2.2 超聲檢查 超聲檢查顯示膀胱壁增厚，腔內(nèi)絮狀物，提示為膀胱炎，內(nèi)容物可能為血凝塊或脫落黏膜。腎臟未見明顯異常。

2.3 診斷 經(jīng)CBC和血涂片鏡檢確認患犬為嚴重的血小板減少癥。進一步結(jié)合患犬病史、臨床癥狀、實驗室檢查、凝血檢查和影像學(xué)檢查，排除因腫物、藥物治療、肝臟與腎臟疾病和膀胱結(jié)石等問題導(dǎo)致的尿血和皮膚出血點問題，診斷為原發(fā)性ITP。

3 西醫(yī)治療

患犬確診為原發(fā)性ITP后，采用地塞米松、凝血酶、維生素K1、恩諾沙星和對癥治療藥物聯(lián)合方案持續(xù)治療7 d(治療第1～7天)。期間，治療第2天，患犬全身無力，飲食欲廢絕，口腔黏膜蒼白，全身散在出血斑，因嚴重貧血(HCT 20.3%)輸血200 mL。治療第3天，患犬精神、食欲尚可，紅尿減輕。治療第4天，患犬飲食欲尚可，夜間至早晨多次嘔吐，嘔吐物中帶有血凝塊，尿色呈茶色。治療第5天，患犬精神、食欲尚可，排黑色糞便，尿液呈茶色，皮下出現(xiàn)大面積紫癜，嘔吐物中帶血，即開始配合中獸醫(yī)治療。治療第8天停用地塞米松。

4 中獸醫(yī)辨證及治療

4.1 中獸醫(yī)辨證 患犬喜陰涼地，喜飲，舌質(zhì)絳紅，脈細數(shù)，尿色赤，發(fā)病急且病情發(fā)展迅速，屬熱毒壅盛，血熱妄行型血證。

4.2 中獸醫(yī)治療 治法為清熱解毒，涼血止血，養(yǎng)陰生津。處方：生地30 g，茅根碳15 g，赤芍6 g，牡丹皮6 g，小薊6 g，藕節(jié)9 g，側(cè)柏葉9 g，炒荷葉6 g，金銀花15 g，連翹15 g，仙鶴草12 g，黑山梔9 g，當歸6 g，丹參6 g。水煎1付藥分4 d服完。

4.3 轉(zhuǎn)歸 治療第6天(中藥治療第2天)，患犬精神、食欲尚可，尿色稍淺，排棕黑色糞便，未見新增瘀斑及嘔吐癥狀，可見惡化之勢頭減緩。治療第7天(中藥治療第3天)，患犬精神、食欲尚可，尿色稍淺，皮下瘀斑減輕，排棕黑色糞便，CBC可見血小板(PLT)回升，血涂片油鏡下可見5～7個血小板。治療第9天(中藥治療第5天)，患犬精神、食欲正常，飲水多，尿量多，身上多處瘀斑消退，留存瘀斑整體顏色變淺。治療第12天(中藥治療第8天)，患犬全身瘀斑基本消退。總結(jié)：口服中藥治療5 d后，患犬精神狀況良好，飲食欲正常，舌質(zhì)淡粉，脈平，肉眼觀察大小便恢復(fù)正常，皮下瘀斑明顯改善(圖1)，HCT和PLT皆恢復(fù)正常(圖2和圖3)。為鞏固療效，調(diào)整用藥方向以養(yǎng)陰清熱為主。中藥方：生地、茅根、赤芍、荷葉、金銀花、連翹、當歸、石斛、麥冬、龜板等，繼續(xù)服用6 d。停藥逾15 d后回診，患犬恢復(fù)正常，未見癥狀反復(fù)。

圖1 腹部皮下瘀斑中藥治療前后對比A：治療第5天，服用中藥前； B：治療第12天，連續(xù)服用中藥7 d后

圖2 紅細胞壓積治療轉(zhuǎn)歸

圖3 血小板治療轉(zhuǎn)歸

5 討論

ITP是一種抗體與血小板表面表位結(jié)合并導(dǎo)致血小板破壞的疾病。免疫介導(dǎo)的血小板減少癥是犬血小板減少癥最常見的原因之一[2]。ITP可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，屬于丟失消耗性血小板減少癥。原發(fā)性ITP又稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，繼發(fā)性ITP的常見病因包含藥物、感染、腫瘤或輸血反應(yīng)等。當血小板數(shù)低于30～50 K/μL時，犬自發(fā)性出血傾向大大增加[3]。目前原發(fā)性ITP缺乏診斷金標準，臨床以排除性診斷為主要方法，當發(fā)現(xiàn)血小板減少時，首先應(yīng)進行血涂片鏡檢計數(shù)觀察，排除由血小板凝集造成的假性減少；其次是排除品種特異性的先天性巨核血小板減少癥，據(jù)報道已知的品種有查理士王小獵犬、諾福克梗犬和凱安梗犬等。其他鑒別診斷如淋巴/髓系瘤、血小板消耗性疾病(DIC)、肝臟疾病、傳染病(吉氏巴貝斯蟲、嗜吞噬細胞無形體、犬埃利克體和利什曼原蟲等感染)等。相比而言，原發(fā)性ITP較繼發(fā)性ITP的血小板減少癥更嚴重，雖然數(shù)據(jù)有所重疊，但是PLT<20 K/μL可以提示為原發(fā)性ITP[1]。有研究顯示，原發(fā)性ITP的平均血小板體積(MPV)顯著高于健康組，其升高支持原發(fā)性ITP診斷，但MPV正常或降低不作為排除診斷指標[1,4]。本病例中MPV可見持續(xù)性升高(圖4)。原發(fā)性ITP的治療方案為糖皮質(zhì)激素單用或與其他免疫抑制劑聯(lián)用，如硫唑嘌呤、霉酚酸酯、長春新堿、環(huán)孢素和人免疫球蛋白(hIVIG)。依據(jù)2019年一項研究提出的治療性血漿置換方法，脾臟切除術(shù)可作為治療ITP的最后手段[5]。原發(fā)性ITP預(yù)后目前難以評估，一項ITP預(yù)后回顧性研究顯示，入院時黑糞癥和血清尿素氮(BUN)升高為預(yù)后不良指標，且患有黑糞癥者更有可能需要輸血治療[6]。

圖4 平均血小板體積治療轉(zhuǎn)歸

血小板減少癥是犬貓臨床實驗室檢查中常見的異常結(jié)果。中醫(yī)學(xué)古籍中無該病名，依據(jù)其主要臨床表現(xiàn)為多器官或組織出血，可將其歸為“血證”“紫癜”“發(fā)斑”“衄血”“葡萄疫”等范疇，目前人醫(yī)將此病統(tǒng)一為“紫癜病”[7]。《景岳全書·血癥》云：“血本陰精，不易動也，而動則為病；血主營，不易損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存。”對于原發(fā)性ITP，人醫(yī)中醫(yī)有較多的探討，將ITP分為急性和慢性，急性發(fā)作者多以“火盛”為特點，多因外感熱毒，熱伏營血導(dǎo)致火盛動血，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，臨床以實證為主。慢性者主要以“氣虛”為特點，氣陰兩虛，血絡(luò)失和，患者多病久失治，致病情遷延不愈，五臟受損，氣陰不足，血絡(luò)不和，虛實夾雜。再者，ITP以中醫(yī)辨證的分型可總結(jié)為血熱妄行、陰虛血熱、氣不攝血、瘀血內(nèi)阻等四型[7-10]。

在本病例中，患犬發(fā)病迅速，皮下多處紫癜且色深，以中獸醫(yī)角度，患犬早期似熱入營血、血熱妄行，血溢脈外導(dǎo)致極度血虛，12月14日—12月15日就診期間HCT降低10%，患犬臨床表現(xiàn)為尿血、皮膚紫癜、黏膜蒼白等；在12月15日輸血后，血虛暫好轉(zhuǎn)，但熱邪未除繼續(xù)發(fā)展因而臨床癥狀加重，新增胃腸道出血和腹部大面積瘀斑等癥狀。12月18日轉(zhuǎn)診中獸醫(yī)門診，經(jīng)四診合參將其辨證為熱毒壅盛、血熱妄行，從衛(wèi)氣營血辨證角度為熱入營血之證。采用清熱解毒、涼血止血、養(yǎng)陰生津之治法，自擬處方中重用生地，發(fā)揮其清熱涼血、養(yǎng)陰生津之效。白茅根有涼血止血的作用，炭炒可增加其止血效果。赤芍與牡丹皮配伍，清熱涼血、活血散瘀。小薊、藕節(jié)、側(cè)柏葉、丹參和炒荷葉皆有涼血止血之效，金銀花、連翹、仙鶴草、梔子涼血解毒，并加入溫性補血活血藥當歸，以防清熱營血過度而使機體生寒。患犬服用后，臨床癥狀改善明顯，血液指標逐漸恢復(fù)正常。隨后，為防止熱邪反復(fù)，以養(yǎng)陰清熱為主要治法，調(diào)養(yǎng)患犬機體。在犬貓臨床出現(xiàn)原發(fā)性ITP時，多以急性為主，病邪逆?zhèn)魅霠I血，出現(xiàn)血熱妄行之精神萎靡、喜涼、舌絳紅、脈細數(shù)、皮膚紫癜、黑糞、茶色尿等系列癥狀。西醫(yī)治療未見改善的ITP，可以考慮結(jié)合中獸醫(yī)辨證治療，本病例為臨床治療犬ITP提供新思路。