良惡性亞厘米肺實性結節的CT特征

林芮羽，劉元兵，呂發金，付彬潔，李王佳，鄭伊能，褚志剛

1.重慶醫科大學附屬第一醫院 放射科（重慶市400016）；2.綦江區人民醫院 放射科（重慶市 401420）

肺癌是我國常見的惡性腫瘤之一，病死率居所有惡性腫瘤之首[1-2]。早發現、早診斷、早治療是降低肺癌死亡率的關鍵[3]。但早期肺癌通常缺乏典型癥狀，難以及時發現和確診，易錯失最佳治療時機[4]。研究證實低劑量胸部CT篩查可以早期檢出肺癌，有效降低病人死亡率[5-6]。早期肺癌在CT圖像上主要表現為肺結節，根據其密度可分為磨玻璃結節及實性結節。相對于表現為磨玻璃結節的肺癌，呈實性結節的肺癌生長速度更快，預后更差，臨床上更需要得到早期關注[7]。

實性肺結節性質多樣，可為肺癌，也可為各種類型的良性病變。通常情況下，較大的實性肺癌結節（＞1 cm）多具備較為典型的CT特征，不難診斷[8]；而亞厘米（＜1cm）癌結節通常特征不明顯，容易與其他良性病變混淆。相對較大結節，亞厘米結節診斷更具挑戰性，且對病人的預后更有意義。目前，針對亞厘米良惡性肺實性結節CT征象的研究尚不充分，需要進一步探索以提高對其認識和診斷水平。本研究擬對近8年來本院經手術病理學檢查確診的174例亞厘米肺實性結節的臨床及CT影像資料進行分析，總結良惡性病變之間的差異，為首發亞厘米肺實性結節良惡性傾向判斷提供參考依據，期望有助于臨床對結節的后續合理化處理。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2012年1月至2020年6月在重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科經手術切除的肺結節病人的臨床和胸部CT 資料。納入標準：①肺結節為實性；②肺結節最大徑＜1 cm；③胸部薄層CT 檢查資料完整；④術后結節病理診斷明確。排除標準：CT 圖像偽影干擾或薄層重建圖像質量不佳影響結節分析者。最終，共174 例病人（174 個亞厘米實性結節）納入本研究。本項研究得到了重慶醫科大學附屬第一醫院機構審查委員會的批準（No：2019-062），并豁免了知情同意的要求。

1.2 CT儀器與掃描方法

病人主要采用Siemens SOMATOM Perspective（137 例）和Siemens SOMATOM Definition Flash（37例）CT掃描儀行胸部平掃。掃描范圍從肺尖至肋膈角水平，深吸氣后屏氣曝光完成全肺掃描。Siemens SOMATOM Perspective CT 機掃描參數：層厚5 mm，層間距5 mm，旋轉速度0.6 r/s，螺距：1.1，管電壓：90～130 kV，參考管電流：50～140 mAs。Siemens SOMATOM Definition Flash CT 機掃描參數：層厚：5 mm，層間距：5 mm，旋轉速度：0.5 r/s，螺距：1，管電壓：100～120 kV，參考管電流：40～180 mAs。掃描完成后行薄層重建（層厚1 mm，層間距1 mm）傳至PACS系統。

1.3 圖像分析

所有病人的胸部CT圖像均由2位高年資胸部放射學診斷醫師獨立評價（閱片時均不知肺結節的病理結果及病人相關病史），意見不同時經商討后達成一致。在肺窗（窗寬：1 500 HU；窗位：-600 HU）上評價結節的肺葉分布位置、形態（圓形、類圓形或不規則）、密度（均勻、不均勻）、結節-肺界面（模糊、光滑、毛糙）、內部及邊緣特征（空泡、支氣管充氣征、分葉征、毛刺征）、結節周圍伴隨征象（斑片、條索、微小結節）及有無胸膜凹陷、葉間裂皺縮；在縱隔窗（窗寬：350 HU；窗位：40 HU）上評價結節內部有無鈣化及脂肪密度影。結節-肺界面模糊為結節與鄰近肺交界面分界不清晰；毛糙為結節與鄰近肺交界面清楚但結節邊緣不光滑，可見多發微小突起。在多平面重組圖像上觀察結節邊緣情況，將結節分葉征分為局部分葉（≤1/2的結節邊緣呈凸起或凹陷改變）和整體分葉（＞1/2的結節邊緣呈凸起或凹陷改變），以分葉部分的弧弦距/弦長比值是否≥0.4 分為深或淺分葉[9]。毛刺征以1 mm 為界將其分為粗、細毛刺，以毛刺長度是否超過結節本身最大徑分為長、短毛刺，以毛刺走行是否呈直線狀分為走行僵直、迂曲。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料（病人年齡）先予以方差齊性及正態性檢驗，確認具備方差齊性并服從正態分布，用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，病人性別及良惡性結節CT 特征比較采用Pearson χ2檢驗或連續校正的χ2檢驗。單因素分析后將具有統計學差異的變量進一步納入Logistic回歸分析。當P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病人的臨床及病理資料

174 例肺結節病人中，男82（47.13%）例，女92（52.87%）例，年齡24～81 歲（53.1±10.7）歲。174 例結節中，良性病變104（59.77%）例（非特異性炎性結節75例，各種良性腫瘤11例，結核肉芽腫7例，纖維組織增生5 例，淋巴組織增生5 例，隱球菌肉芽腫1 例），惡性病變70（40.23%）例（原位癌8例，微浸潤性腺癌1例，浸潤性腺癌61例）。良、惡性結節病人之間性別無顯著差異（P=0.997），但惡性結節病人較良性結節病人年齡更大，差異有統計學意義（57.01 ± 10.94 vs.50.51±9.75，t=4.108，P＜0.001）。

2.2 良惡性肺結節的CT表現

良惡性結節的CT 表現特征對比見表1，良惡性病灶在分布位置、形態、空泡征、支氣管充氣征、毛刺征、周圍伴隨磨玻璃影及胸膜凹陷征等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），而在密度、結節-肺界面及分葉征方面差異均有統計學意義（P＜0.05）。將上述具有統計學差異的臨床和CT 指標進行Logistic 回歸分析，結果顯示病人年齡較大（OR：1.065；95%CI：1.025～1.107；P＜0.001）、結節密度不均（OR：9.388；95% CI：3.015～29.237；P＜0.001）、結節-肺界面毛糙（OR：9.060；95%CI：1.504～54.556；P=0.016）和分葉征（OR：7.125；95%CI：2.741～18.522；P＜0.001）是惡性結節的重要預測指標。

表1 良惡性結節的CT表現特征對比（n，%）Table1 Comparison of CT features between benign and malignant nodules（n，%）

2.3 良惡性結節CT征象具體表現形式

良惡性結節在密度、分葉征、毛刺征、周圍磨玻璃影及胸膜凹陷征等方面的具體表現形式也存在一定差異。在肺窗圖像上，6例密度不均的良性結節均表現為病灶內可見邊界清晰的局灶性低密度影（圖1A）；22例密度不均的惡性結節中，16（72.73%）例表現為篩網狀、分枝狀（圖1B）或結節狀（圖1C）稍高密度影與周圍稍低密度影混合，6（27.27%）例表現為病灶中心區邊界不清的局灶性稍低密度區（圖1D）。9例良性結節的分葉征主要表現為局部分葉（6 例，66.67%）和淺分葉（8 例，88.89%）（圖2A），28 例惡性結節的分葉征主要表現為整體分葉（18 例，64.29%）和深分葉（15 例，53.57%）（圖2B）。20 例良性結節及13 例惡性結節可見毛刺征，良性結節的毛刺較粗（10例，50.00%）、較長（13 例，65.00%）、走行迂曲（8 例，40.00%）（圖3A），而惡性結節的毛刺多較細（12例，92.31%）、較短（10例，76.92%）、走行僵直（13 例，100.00%）（圖3B）。8 例惡性結節周圍磨玻璃影主要位于結節一側且邊界清楚（6例，75.00%）（圖4A），3例良性結節周圍磨玻璃影包繞整個結節或結節大部分且邊界不清（圖4B）。11例良性結節及9例惡性結節伴胸膜凹陷征（圖5A），其中2例良性結節同時伴牽拉處胸膜增厚（圖5B）。7例結節與胸膜寬基底相連均為良性病變（圖6）；8例結節鄰近葉間裂皺縮均為惡性病變，其中4例伴葉間裂線狀增厚（圖7）。此外，縱隔窗上7 例見點狀鈣化的結節均為良性病變（圖8）；5例伴衛星灶的結節均為結核肉芽腫（圖9）。

圖2 分葉征在炎性結節與浸潤性腺癌中的CT表現Figure 2 CT feature of lobulation in inflammatory nodules and invasive adenocarcinoma

圖3 毛刺征在結核肉芽腫與浸潤性腺癌中的的CT表現Figure 3 CT feature of spiculation in tuberculous granuloma and invasive adenocarcinoma

圖4 周圍磨玻璃影在炎性結節與浸潤性腺癌中的CT表現Figure 4 CT feature of peri-nodular ground-glass opacity in inflammatory nodules and invasive adenocarcinoma

圖5 胸膜凹陷征在炎性結節與浸潤性腺癌中的CT表現Figure 5 CT feature of pleural indentation in inflammatory nodules and invasive adenocarcinoma

圖6 炎性結節以寬基地與胸膜相連Figure 6 Inflammatory nodule connected to the pleura with a broad basement

圖7 浸潤性腺癌鄰近葉間裂皺縮增厚Figure 7 Adjacent interlobular fissure with shrinkage and thickening of invasive adenocarcinoma

圖8 炎性結節伴鈣化灶Figure 8 Inflammatory nodule with calcification

圖9 結核肉芽腫伴衛星灶Figure 9 Tuberculous granuloma with satellite focus

3 討論

肺結節是最常見的肺部病變之一，肺結節的良惡性決定了病人治療方式的選擇及病人的預后狀況[10]。但依靠CT檢查判斷肺結節的良惡性，尤其是亞厘米肺實性結節的良惡性較為困難。本研究回顧性分析174例經病理證實的亞厘米肺實性結節病人的臨床與CT影像資料，通過對比發現良惡性結節之間CT表現具有一定的異同點，診斷時要注意仔細分析和鑒別，為臨床提供較為準確的可參考信息。

前期關于≤1 cm 的實性及磨玻璃結節的研究發現，毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征在良惡性病變之間的差異具有統計學意義，而結節位置、空泡征、結節-肺界面情況差異不大[11]。本研究發現良惡性結節在結節-肺界面差異有統計學意義，而二者間毛刺征及胸膜凹陷征的出現率無顯著差別，這些差異可能與二者的研究對象不同有關。惡性結節在生長過程中不斷向周圍浸潤，常表現為瘤-肺界面清晰但不光滑，而良性病變一般無周圍浸潤表現，少數活動性炎性病變因周圍炎癥細胞浸潤或水腫而表現為邊界不清。本研究還發現，病人年齡較大是惡性肺結節的預測指標，與胡磊等[12]的研究一致。可能是隨著年齡增長人體免疫力逐漸下降，暴露于致癌物質和受到基因損傷的持續時間更長，因此發生惡性腫瘤的概率越大[13-15]。所以對年齡較大的病人，即使結節無典型惡性征象，也應密切關注。

本研究證實結節在肺窗上密度不均的結節多為惡性病變。本組中部分惡性結節在肺窗上表現為多種形式的稍高與略低密度影混合且無明顯分界，與良性結節內可見邊界清晰的低密度影差別較大。這可能是因為惡性腫瘤較小時各部分腫瘤細胞密集性存在差別，從而表現出密度的不均質。在縱隔窗上，少數可見微小鈣化的結節均為良性。分葉征是由腫瘤細胞分化程度和生長速度不同所引起[16-17]。本研究發現分葉征在惡性結節中更為常見，與之前的研究結果一致[18]。但我們仍需注意部分良性結節也可見此征象，以局部、淺分葉為主。毛刺征的發生率在本組良惡性結節之間無顯著差別，但二者的表現形式不同，良性結節的毛刺較粗、較長且多走行迂曲，而惡性結節的毛刺較細、較短且多走行僵直，這與先前報道的結果一致[19-20]。因此，鑒別時觀察毛刺的具體表現更有意義。

先前研究揭示胸膜凹陷征對預測結節良惡性具有重要價值[21-22]。曹捍波等[23]認為胸膜凹陷在惡性結節中主要表現為線樣牽拉，而在良性結節中主要表現為胸膜凹陷和局部增厚并存。本研究發現良惡性結節的胸膜凹陷均主要表現為線樣牽拉，僅少許良性結節伴鄰近胸膜增厚，這可能與本組中結節較小引起的胸膜凹陷不顯著有一定關系。與胸膜緊貼的結節中，表現為寬基底的結節均為良性，而緊貼斜裂且引起局部胸膜皺縮和/或增厚的結節均為惡性，鑒別時需要注意這些細節改變。本研究還發現良惡性結節周圍均可見磨玻璃影伴隨，良性結節周圍磨玻璃影多環繞病灶且邊界不清，而惡性結節周圍磨玻璃影常位于一側且界限清楚，二者差異明顯。先前研究發現肺癌周圍可見衛星灶[24-25]，但本研究中伴衛星灶的結節均為結核肉芽腫，由此可見較小的實性結節伴衛星灶為良性病變的可能性更大。

4 結論與啟示

良惡性亞厘米肺實性結節的臨床及影像特征具有一定的差異性，當病人年齡較大、結節密度不均、結節-肺界面毛糙、伴有分葉征時提示其惡性概率增加，需引起重視以避免誤診。對于伴有分葉征及毛刺征的結節，要著重評價毛刺的粗細、長短及走行情況和分葉的范圍和程度，仔細鑒別以避免不必要的手術切除。當結節伴鈣化、衛星灶或以寬基底與胸膜相連時常提示其為良性，而引起葉間裂皺縮伴或不伴增厚者常為惡性。此外，部分良惡性結節無顯著影像特征，鑒別較為困難，需通過進一步檢查或密切隨訪排除惡性腫瘤可能性。

（利益沖突：無）