慢性阻塞性肺疾病急性加重住院病人一年內再住院危險因素分析

楊麗青，高凌云，楊凌婧，盧 琪，胥 青

四川省醫學科學院·四川省人民醫院 呼吸與危重癥醫學科（成都 610100）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱慢阻肺），是最為常見的一類慢性氣道疾病，該病以持續不完全可逆的氣流受限為主要特點，有較高的病死率及致殘率，對人類健康帶來嚴重危害[1]。我國最新流行病學調查顯示，成人慢阻肺20歲以上的患病率為8.6%，40歲以上為13.7%，60歲以上甚至超過27%[2]，呈現隨著年齡增加而患病率逐漸增長的趨勢，慢阻肺的疾病管理也將成為未來老年人群疾病防治的一個重要關注點。慢阻肺病程分為急性加重期與穩定期兩個階段，反復出現急性加重導致病人肺功能下降，生活質量變差，生存周期變短[3]。慢阻肺急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是導致慢阻肺病人死亡的重要因素，同時決定慢阻肺病人健康狀況和預后[3]。重度慢阻肺急性加重者需要住院或急診、ICU 治療，因慢阻肺急性加重住院的病人長期預后不佳，5 年病死率約50%[3]，因此，及早識別慢阻肺病人急性加重再入院的危險因素，并給予有效的干預治療，對改善慢阻肺病人預后具有重要意義。本研究通過對一年內急性加重再入院的慢阻肺病人與非再入院的病人的臨床資料進行對比分析，篩選出慢阻肺急性加重住院病人一年內再入院的危險因素，以供臨床采取針對性的防治措施，使病人能最大獲益。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019 年1 月至12 月在本院呼吸與危重癥醫學科診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重的住院病人。納入標準：①所有病例符合GOLD 指南中的慢性阻塞性肺疾病的診斷標準，即使吸入支氣管擴張劑后，第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）小于0.7[4]；②臨床資料完整；③病人知情同意并愿意配合隨訪者。排除標準：①既往診斷為支氣管擴張、哮喘、間質性肺疾病、肺結核等；②惡性腫瘤病史，預期壽命短于1年者；③不能配合隨訪者。

1.2 方法

根據納排標準，收集病人的年齡、性別、吸煙史、患病時間、體質量指數（body mass index，BMI），胸部CT表現、實驗室檢查指標、合并癥、首次住院費用、住院時間，長期家庭氧療、維持吸入治療等資料，分別于出院后1月、3月、6月、9月、1年對病人進行電話隨訪，出院后1年內因為慢阻肺急性加重再入院的病人為再入院組，未急性加重再入院的病人為非再入院組。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 慢阻肺病人一年內急性加重再住院率

本研究共納入285 例慢性阻塞性肺疾病急性加重住院病人，其中男性199例（69.8%），女性86例（30.2%），年齡在48～91 歲之間，平均年齡71.15 歲。隨訪1 年，一年內因慢性阻塞性肺疾病急性加重再入院96例（33.68%），平均急性加重次數1.63次，死亡9例（3.16%），其中7 例（2.46%）死亡與慢阻肺急性加重相關。

2.2 兩組病人一般臨床資料比較

兩組病人在年齡、患病時間、死亡發生率，是否長期維持吸入治療之間差異無統計學意義（P＞0.05），一年內急性加重再入院組以男性、吸煙、有長期家庭氧療、體質量指數＜18.5 kg/m2多見，體質量指數更低，首次住院費用更高，首次住院時間更長（P＜0.05），見表1。

表1 兩組病人一般臨床資料比較Tabel 1 Comparison of general clinical data between patients between the two groups

2.3 兩組病人胸部CT影像檢查比較

一年內急性加重再入院組病人胸部CT 更容易表現為支氣管擴張和胸腔積液（P＜0.05）。而其余胸部影像表現無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組病人胸部CT影像表現比較Tabel 2 Comparison of thoracic CT images of patients between the two groups

2.4 兩組病人實驗室檢查比較

一年內急性加重再入院組血中性粒細胞水平、纖維蛋白原水平高于非急性加重組（P＜0.05），其余指標無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組病人實驗室檢查比較Tabel 3 Comparison of laboratory tests of patients between the two groups

2.5 兩組病人合并癥比較

一年內急性加重再入院組病人合并呼吸衰竭、肺源性心臟病的比例高于非再入院組（P＜0.05），其他合并癥之間差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組病人合并癥比較Tabel 4 Comparison of complications of patients between the two groups

2.6 一年內急性加重再入院組多因素分析

多因素Logistics 回歸分析顯示，病人體質量指數小于18.5 kg/m2、血中性粒細胞計數高，合并肺源性心臟病、首次住院時間長是住院慢性阻塞性肺疾病病人出院后發生急性加重再入院的危險因素（P＜0.05），見表5。

表5 慢阻肺急性加重再住院病人一年內再入院logistics多因素回歸分析Tabel 5 Logistic multivariate regression analysis of the risk factors for rehospitalization within one year in patients with AECOPD

3 討論

COPD是一類最為常見的慢性氣道疾病，有著較高的病死率及致殘率，疾病負擔重，嚴重威脅人類健康[1]。慢阻肺急性加重指的是呼吸癥狀急劇惡化而導致需要增加額外的治療[2]。反復急性加重導致慢阻肺病人預后不良，同時也增加病人的疾病負擔，例如2006 年美國AECOPD 住院病死率約4.3%，每人平均住院費用高達9 545美元[5]，國內研究表明，慢阻肺急性加重住院病人每人每次平均住院費用超過萬元[6]。因此，及早識別導致慢阻肺病人急性加重再入院的危險因素，積極干預，科學管理[7-8]有望改善病人的疾病預后及減輕社會和個人經濟負擔。

體質量指數可用于評價慢性疾病的嚴重程度及預測疾病的預后，慢阻肺病人可伴隨有食欲下降，腹脹、乏力等癥狀[9]，常有低體重及骨骼肌營養不良[10]。營養耗竭一方面增加肌肉蛋白質分解代謝使呼吸肌疲勞，使呼吸功能降低，另一方面導致機體免疫力下降，增加呼吸道感染的機率，而呼吸道感染被認為是慢阻肺急性加重最為常見的誘因[2]。CHEN 等[11]研究發現，體質量指數＜18.5 kg/m2是中國慢性阻塞性肺疾病的危險因素，同時低體質量指數與肺功能下降速率呈正相關，而高體質量指數則具有保護作用[12]。國內外均有研究表示：低體質量指數是影響慢阻肺病人療效，延長住院時間、增加急性加重率及死亡率的危險因素[13-14]。本研究也發現，一年內發生急性加重再入院組較非再入院組體質量指數更低，且體質量指數低于18.5 kg/m2的病人更多，進一步分析發現，體質量指數＜18.5 kg/m2是慢阻肺病人一年內急性加重再住院的危險因素，因此，針對低體質量指數，特別是體質量指數＜18.5 kg/m2的慢阻肺病人給予科學的營養建議，適當改善病人的營養狀態，有望降低病人的急性加重再入院率。

血常規作為一種便利的檢測手段，其多項指標可作為慢阻肺病人的常規檢查項目，現有研究，多認為嗜酸性粒細胞增加及血常規中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）是慢阻肺急性加重的預測因子[15-16]，而對中性粒細胞的研究較少。慢阻肺病人重要的炎癥機制之一為中性粒細胞的聚集活化，呼吸道中的中性粒細胞聚聚活化，釋放生物活性物質，使蛋白酶-抗蛋白酶系統失衡，肺泡結構組織被破壞，形成肺氣腫，同時可導致氣道粘液高分泌，小氣道阻力增高，最終引起氣道阻力增加。現有多項研究[17-19]，根據病人血常規中性粒細胞計數、嗜酸性粒細胞計數水平，可將慢阻肺病人分為嗜酸性粒細胞型、中性粒細胞型及寡細胞型，中性粒細胞型慢阻肺急性加重的病人肺功能更差，有更為嚴重的臨床特征，入住重癥監護室的比例及死亡風險更高[19]。在慢阻肺急性加重期的病人中，由于中性粒細胞炎癥趨化作用，中性粒細胞的比例更高[20]。本研究顯示，首次住院中性粒細胞計數升高是慢阻肺病人一年內再入院的危險因素，可能與這類病人的炎癥反應更嚴重有關系，因此對于中性粒細胞數升高的病人可連續監測其血常規變化，了解是否存在持續炎癥，以便及早識別再次發生的急性加重。

慢阻肺病人存在慢性缺氧、酸中毒等情況，可引起肺部血容量增加、肺血管痙攣、肺動脈壓力增高等病理生理改變，增加心臟負荷，是慢性肺源性心臟病發生的重要原因之一[21-23]，而給予恰當的氧療及不同的綜合護理干預可改善病人的臨床癥狀，舒適度及縮短住院時間[24-25]。本研究中，急性加重再入院組中，有超過半數的病人合并有慢性肺源性心臟病，進一步分析發現，合并慢性肺源性心臟病是慢阻肺病人急性加重再入院的危險因素，可能與這類病人機體缺氧更嚴重，更容易伴發呼吸衰竭有關系，因此，及早對慢性肺源性心臟病所導致的呼吸衰竭、肺動脈高壓、右心衰竭等予以恰當的治療，可能會減少慢阻肺病人的急性加重再入院事件的發生。

住院時長通常與疾病的嚴重程度相關，張穎等[26]在對890 例慢阻肺急性加重病人1 年及長期死亡風險因素分析，較長的住院天數是影響慢阻肺急性加重病人死亡的風險因素之一，本研究也顯示，首次住院時間長的病人更易在1 年內發生急性加重再入院，這可能與這類病人本身疾病跟嚴重相關，同時也對我們提出挑戰，是否對慢阻肺住院病人進行合理治療，管理，減少住院時長有望減少慢阻肺急性加重住院病人再入院。

纖維蛋白原是由肝細胞合成的一類糖蛋白，其生物學功能與血凝、粘附細胞、增殖伸展、吞噬等活動關聯，同時作為一種急性期反應蛋白，也可用于判斷血栓前狀態，氣道進行性炎癥情況，纖維蛋白原水平與慢阻肺病人的急性發作率、發病頻率及死亡率相關[27-28]。本研究也發現，1年內急性加重再入院組病人的纖維蛋白原高于非急性加重組，但進一步分析，纖維蛋白原高并非慢阻肺急性加重再入院的危險因素，但我們仍需對纖維蛋白原升高的慢阻肺病人引起足夠關注，特別是需要觀察這類病人是否存在高凝、伴有血栓等狀態，及時給予相關干預，減少慢阻肺急性加重。

本研究也存在一定的局限性：①研究僅納入住院的慢阻肺急性加重病人，這類病人通常病情較重，更容易出現營養不良，合并呼吸功能衰竭、慢性肺源性性心臟病等并發癥，可能忽略了病情較輕的慢阻肺病人；②隨訪期間，沒有對病人的基線指標進行監測，特別是一次中性粒細胞計數不能反應病人一年的整體情況。在將來的研究中，可進一步對病人進行定期的血液指標監測，對中性粒細胞計數值進行定量分組、體重指數進行分組等觀察，以進一步了解體重指數、中性粒細胞對慢阻肺急性加重再入院的影響。

4 結論

體質量指數低于18.5 kg/m2、血清中性粒細胞計數高、合并慢性肺源性心臟病及首次住院時間長是慢阻肺急性加重住院病人一年內再入院的危險因素。極早識別這類危險因素，盡早制定防治措施，可望改善這類病人的生活質量及預后，以減輕病人的疾病負擔。

（利益沖突：無）