改良半腱肌移位術在犬會陰疝復發中的應用

李玉杰 , 吳東明 , 潘慶山 , 郄 帥 ， 劉曉曄 ， 董 虹

[1.北京農學院獸醫學(中醫藥)北京市重點實驗室 ， 北京 昌平 102206 ； 2.北京農學院北京中獸藥工程技術研究中心 ， 北京 昌平 102206 ； 3.北京恒愛動物醫院有限公司 ， 北京 海淀 100192]

會陰疝多發生于6歲以上未絕育的老年公犬，貓不常見。主要因盆隔無力導致腹腔內的臟器或腹膜脫出于會陰處皮下，進而形成此病。其病因尚不清楚，一般認為與前列腺增生，囊腫壓迫直腸，排便次數增多，先天性或獲得性肌無力、肌肉萎縮及易激動吠叫等有關。其內容物多為小腸、大網膜、膀胱、前列腺或脂肪等，且多伴有直腸憩室[1]。根據其疝孔位置可分為近尾部疝、坐骨疝和脊背疝等。會陰疝整復術的手術方法有多種，近年來，改良半腱肌修補術備受關注，并應用于臨床，療效顯著且預后良好[2]。因病例樣本較少，其隱患病癥尚未凸顯。本文介紹1例犬會陰疝復發后應用改良半腱肌移位術治療的病例，以期為臨床獸醫提供參考。

1 病例介紹

吉娃娃犬，雄性，10歲，4.3 kg，在8歲時因會陰疝進行第1次手術治療，同時絕育。因該犬有會陰疝病史，并且主人見最近1周出現相似癥狀，來院就診。

主要癥狀：該犬排便次數增多，里急后重，排便時困難并有痛性吠叫，肛門下方會陰部腫大。

2 臨床檢查

2.1 常規檢查 該犬精神尚可，體溫38.5 ℃，呼吸頻率21次/min，心率86次/min。體況消瘦，肛門下方凸起，質地較硬，按壓可回納盆腔，凸起高約2 cm，直徑約5 cm。觸診有疝孔，其位置在肛門下側。進行直腸檢查評估疝囊、疝環結構發現，直腸內有大量質度較硬大便。直腸擴張，直腸左、右及下方空虛，閉孔肌、提肌萎縮。初步判定會陰疝內容物為直腸擴張大便蓄積，并形成直腸憩室。

2.2 影像學檢查 結合常規檢查結果，提示對該突起部位進行超聲檢查及X線檢查，以判定該疝內容物的性狀、位置及大小。結果可見盆腔內有腸道進入疝孔。疝孔直徑約3 cm，邊緣整齊無組織粘連。其他器官掃查未見異常。

2.3 血液檢查 對該犬進行血液實驗室檢查，以判定患病犬機體有無感染，各個器官機能是否正常以及體液代謝調節是否紊亂等。其中包括血液常規項目檢查、血液生化項目檢查以及靜脈血氣項目檢查。結果顯示，患犬白細胞總數為21.2×109/L(參考范圍：6.0×109～17.0×109/L)，葉狀嗜中性粒細胞總數為16.1×109/L(參考范圍：3.0×109～12.8×109/L)，提示有輕度感染，其他指標未見明顯異常。根據測定結果，并結合臨床檢查以及影像學檢查結果綜合判定，患犬體況良好，決定進行第2次手術修復。

3 治療

3.1 術前準備 為防止手術部位被糞便污染，術前對患犬進行24 h禁食，期間進行灌腸處置，清除直腸內積存蓄便。

術前鎮痛，吸入麻醉。放置尿道導管；剃除肛門周圍、會陰部大面積體毛(圖1A)，擠出兩側肛門腺內容物，清洗、消毒；手術臺俯臥保定，前低后高，將尾巴纏上繃帶固定在背部，并向頭側牽引。將棉球或紗布塊放入直腸中并對肛門進行荷包縫合(圖1B)。

圖1 術前準備A：術野范圍； B：對肛門進行荷包縫合(黃色箭頭：荷包縫合部位)

3.2 手術通路 在右側自尾根外側至坐骨結節下方，做一弧形切口；同時根據疝孔大小及位置自坐骨結節向下沿半腱肌走向切開皮膚充分暴露右側半腱肌(圖2A)。左側同時延尾根至坐骨結節弧形切開皮膚，充分暴露疝囊(圖2B)。鈍性分離皮膚及皮下筋膜，同時確定各個部位的肌群及薦結節闊韌帶的位置，并確定疝孔出現位置(圖2C)。可見提肛肌、閉孔肌、肛門外括約肌及閉孔內肌萎縮，在肛門下方形成疝孔，并有輕度直腸憩室。

自坐骨結節半腱肌附著點下方，鈍性分離半腱肌，截取厚度約為1/3，肌瓣長度以能覆蓋疝孔為準(圖2D)。將疝內容物還納后，截取單側半腱肌內側肌瓣后除去背側筋膜,然后翻轉穿過肛門下皮膚組織，使肌瓣橫向覆蓋疝孔(圖2E)，與左側肛門周圍肌肉和筋膜縫合(圖2F)；同時，將半腱肌右側翻轉部分與相鄰的肛門外括約肌、尾骨肌、提肌進行結節縫合。對松弛的皮膚實行修剪后進行閉合(圖2G)。

手術完成后進行直腸檢查，評估直腸壁的生理狀態，并判斷縫線是否穿過直腸腔、尿道及肛囊腺。

圖2 手術通路A：手術定位(黃色箭頭：術部起始點); B：剝離皮下組織,充分暴露術野(黃色箭頭：術野); C：暴露疝孔部位(黃色圓圈); D：剝離半腱肌肌瓣(黃色圓圈); E：半腱肌肌瓣單側移位修補疝孔(黃色箭頭：移位后的半腱肌肌瓣); F：半腱肌肌瓣與左側肛門周圍肌肉進行結節縫合(黃色圓圈：縫合部位); G：皮膚結節縫合(黃色箭頭：兩側術部皮膚縫合部位)

3.3 術后護理 術后短時間內，需使用鎮痛和鎮靜劑，放置于安靜環境，減輕創傷性疼痛和麻醉造成不適引起動物吠叫繼而腹壓升高。為防止縫合疝環撕裂、直腸脫出；術后應連續使用3～4 d鎮痛療法。

會陰疝創口在肛門周圍，被感染的風險極大。每天對傷口涂布碘伏；當創口被糞便污染后，及時用抗生素生理鹽水沖洗，連續應用抗生素5～7 d。為了避免患犬舔咬創部，使其帶上伊麗莎白圈。同時應飼喂纖維量較高的食物促使動物排軟便，進而促進傷口愈合。

4 預后

該病例在術后10 d時，傷口干燥，愈合良好，拆除縫合線。其疝孔愈合良好，無復發。飲食排便正常，基本體征及其各項指標都在正常范圍內。

5 討論

5.1 會陰部腫大的鑒別診斷 引起會陰部腫大的病因很多，比如會陰疝、前列腺腫、增生、鈣化、肛周腺瘤等。會陰疝是其中發病率較高的一種疾病。會陰疝主要癥狀為肛門兩側及下方無痛性會陰腫脹，同時伴發排便困難、里急后重、直腸脫垂等。該病在會陰雙側都有可能發生。大部分會陰疝的疝孔位于肛門提肌和肛門外括約肌之間，也有的位于骶結節韌帶和尾骨肌之間[3]。疝內容物被一層薄薄的會陰筋膜(疝囊)、皮下組織和皮膚包圍。疝囊內包含腹膜后的脂肪、膨脹的直腸內糞便、大網膜、小腸、前列腺、膀胱等[4]。若器官陷入疝內，可能導致嵌閉、阻塞或狹窄；若發生血管狹窄，應及時糾正，否則會很快惡化。膀胱嵌入導致會陰疝的概率可達18%～25%[5]。

會陰疝還要借助X線檢查及超聲檢查以判斷疝孔位置及疝內容物等，如評估膀胱和前列腺的位置，判斷是否在疝囊中；評估直腸及結腸的位置，判斷是否出現直腸憩室以及腸道內是否有大量糞便滯留[6]。在檢查腸道時，可使用鋇餐輔助診斷[3]。

5.2 犬會陰疝的致病因素 引起會陰部肌肉分離的原因包括原發性致病因素和繼發性致病因素。原發性致病因素包括營養性肌肉萎縮、遺傳因素等；繼發性致病因素主要包括外傷、激素分泌異常、神經性因素等[7]。研究表明，當會陰部周圍肌肉(特別是肛提肌)萎縮時，其肌肉中的表皮生長因子受體的表達增加，Caspase-3激活和轉化生長因子-α的表達降低。導致大量骨骼肌細胞凋亡并促進肌纖維降解[7]。同時，肌肉萎縮也可能是神經源性的。當前列腺相關疾病出現時，會引起里急后重及盆隔壓力增加，并牽拉臀神經，進而引起盆隔肌肉萎縮，不足以支撐腹腔壓力，出現疝孔，致使鄰近游離組織脫出[3]。

本病多發生在未絕育的老齡公犬，其大多數因雄性激素失調引起前列腺腫大、鈣化和前列腺囊腫等，直接壓迫和刺激直腸，導致排便困難，使動物排便意識增強，努責頻率增加，使得腹腔壓力增高，盆腔和一些腹腔臟器在此壓力下撕裂松弛的盆隔組織，經肛門外括約肌和肛外提肌之間(極少數的經肛外提肌和尾骨肌之間)脫至會陰部皮下，形成會陰疝。

母犬發生該病的概率較低，因母犬盆隔肌群如提肛肌的結構較公犬肌群寬且厚，所以會陰疝在母犬臨床上鮮有發生。但有膀胱后屈引起母犬會陰疝的病例報道，這主要由于在母犬妊娠過程中腹腔內壓力升高，使盆膈肌承受超負荷壓力；同時，松弛素的分泌可引起薦股韌帶松弛、局部肌肉萎縮及結締組織軟化。進而促使膀胱運動穿過疝孔進入會陰部皮下部位[3]。患有心臟病或支氣管炎繼發慢性咳嗽的母犬也有發生會陰疝的風險[8]。

5.3 手術注意事項 目前，應用手術療法可有效治療會陰疝。常見手術方法包括傳統會陰疝修補術、閉孔肌移位術、淺表性臀肌移位術和半腱肌移位術等[9-11]。應用小腸黏膜下層及筋膜等組織填充術，相較生物材料并發癥大大減少[12]。如本文所介紹案例，患犬會陰部肌肉萎縮，在第1次形成會陰疝孔時進行傳統會陰疝修補術，肌肉萎縮后再次形成疝孔。所以綜合考慮，應用改良半腱肌移位術修復。如圖3所示，半腱肌相對較淺，具有穩定的血液供應，且足夠大，具有血管化肌肉移位皮瓣所需功能，彌補了會陰部肌肉萎縮的缺陷，并有效修補疝孔。在一定程度上，改良半腱肌單側移位修復術已成為治療犬會陰疝的有效可行性技術，該方法針對修復復發會陰疝有良好的療效，治愈率可達85%[13]。現國內術者常在對公犬修復會陰疝的同時實施絕育術，建議1歲左右進行絕育術，可減小前列腺增生，使前列腺萎縮，減輕前列腺對直腸的壓迫刺激[14]。

圖3 改良半腱肌移位術示意圖[13]

會陰疝修復術后的并發癥可見里急后重、直腸憩室、排尿困難等情況[15-16]。主要原因：第一，創口感染，可達5.6%[3]，縫合時縫到肛門囊腺，繼發周圍相關組織感染、出血壞死等，嚴重導致敗血癥或菌血癥；第二，創口周圍組織持續疼痛，導致里急后重、排尿困難的情況；第三，手術過程中操作失誤，可能會導致二次會陰疝，嚴重時破壞周圍組織，使肛門、直腸等變形，或破壞傳導神經，導致相關組織麻痹。有病例報告表明，在會陰疝修補后會出現變性脂肪組織導致尿路變形，這種境況在臨床上罕見，主要是由于與退化的脂肪組織相連的纖維組織牽拉尿路通道，使膀胱頸狹窄，進而導致尿閉，犬表現為厭食癥和氮質血癥[5]。

綜上，在治療會陰疝時，準確的診斷是治療該病的重要前提。確定疝孔的位置及出現疝孔的原因并根據現有醫療設備、醫護人員條件，手術方法的簡便性及并發癥的發生頻率等進行綜合分析和判斷。若出現雙側會陰疝，可選擇間隔3～4周分次修復。術前禁食1～2 d，可有效防止滯留腸內容物引起的腸壓力過高；同時術前進行灌腸處置，將直腸內容物排出，并清理雙側肛門腺內容物，防止污染手術部位。因該病例會陰部的肌肉群萎縮，可能引起尿道變位。故在進行手術俯臥位保定前，插入尿道導管。使術者在手術過程中，一邊確認一邊縫合，以防止在外肛門括約肌周圍進行縫合時，因尿道脫離坐骨弓的正中線而縫合在一起。同時，還可有效監測尿量。在手術縫合過程中，避免縫線穿過肛門腺囊，降低術部線瘺的風險。術后1～2 d住院治療，提供安靜的環境進行單獨護理，并對動物進行疼痛管理，防止刺激吠叫造成腹壓加大。同時使用抗生素及抗炎藥針對治療，對體況較差及老齡的患犬要及時糾正血漿滲透壓及酸堿度，并補充營養。佩戴伊麗莎白圈，防止患犬舔舐傷口使其感染。