腹壁穿刺拉鉤三孔法聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者的臨床效果

陳永坤

福建詔安縣同康醫(yī)院普外科 (福建詔安 363500)

急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)包括急性結(jié)石性膽囊炎與急性非結(jié)石性膽囊炎兩種，其中以急性結(jié)石性膽囊炎最為常見，約占90%以上[1]。目前研究普遍認為AC發(fā)病的主要誘因為進食油膩食物、飽餐等，發(fā)作后可誘發(fā)疼痛、發(fā)熱、心率加快等癥狀，給患者帶來嚴(yán)重的身心負擔(dān)，并可影響其生命質(zhì)量[2]。因此，盡早采取有效方式治療AC患者十分必要。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是臨床治療AC患者的一種微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)、疼痛程度低等優(yōu)點，但其術(shù)式眾多(包括傳統(tǒng)四孔法、三孔法等)，且不同術(shù)式的治療效果也存在一定差異。基于此，本研究旨在探討腹壁穿刺拉鉤三孔法聯(lián)合LC治療AC患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月我院收治的

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[6]李偉， 趙昌謀， 李蓉.阿奇霉素聯(lián)合超短波治療小兒支原體肺炎64例臨床觀察[J].西部中醫(yī)藥， 2012， 25(11)：92-94.

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[9]孫大慶，白楓，胡慧中，等.阿奇霉素聯(lián)合丹參酮對支原體肺炎患兒細胞炎癥因子及療效的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2019，21(10)：1526-1529.

[10]王國雲(yún).柴桂退熱顆粒聯(lián)合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎的療效及對免疫功能的影響[J].中國藥物與臨床，2020，20(22)：3783-3784.

76例AC患者為研究對象，根據(jù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)式的不同將患者分為對照組與試驗組，各38例。對照組男15例，女23例；年齡48～68歲，平均(54.72±4.63)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級[3]：Ⅰ級22例，Ⅱ級16例；體質(zhì)量指數(shù)19～24 kg/m2，平均(21.46±2.34)kg/m2。試驗組男13例，女25例；年齡50～68歲，平均(55.10±4.70)歲；ASA麻醉分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級13例；體質(zhì)量指數(shù)19～24 kg/m2，平均(21.40±2.37)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者對本研究知情且簽訂知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》(第9版)[4]中AC的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有上腹部疼痛癥狀，且常在飽餐、進食肥膩食物后發(fā)作，疼痛可放射導(dǎo)右肩、肩胛骨和背部；查體可見右上腹膽囊區(qū)有壓痛，若炎癥波及漿膜，可有反跳痛、腹肌緊張等現(xiàn)象出現(xiàn)；墨菲斯征陽性；超聲檢查可見膽囊增大、膽囊壁增厚，發(fā)生明顯水腫時可見“雙邊征”；膽囊結(jié)石顯示強回聲、有聲影；屬于急性結(jié)石性膽囊炎；具備進行LC的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽囊區(qū)域臟器粘連；合并膽管、血管或腸損傷；合并皮下氣腫；合并切口疝、切口感染及腹腔膿腫；合并肝、腎功能衰竭；合并惡性腫瘤。

1.2 方法

兩組采取相同的術(shù)前準(zhǔn)備措施：術(shù)前禁食12 h、禁水8 h，完善術(shù)前常規(guī)檢查；患者取仰臥位，實施氣管插管符合全身麻醉，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。

對照組采用腹壁穿刺拉鉤四孔法聯(lián)合LC治療：首先沿臍下緣做一長約1.0 cm切口，建立人工氣腹，將氣腹壓力維持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；然后用Trocar(杭州杰瑞爾醫(yī)療器械有限公司，型號J5-80)穿刺，置入腹腔鏡(杭州好克光電儀器有限公司，型號DFQ-Ⅰ)；之后于劍突下做長約1.0 cm切口，于右肋下緣腋前線、鎖骨中線各做長約0.5 cm切口，置入Trocar穿刺器。

試驗組采用腹壁穿刺拉鉤三孔法聯(lián)合LC治療：在對照組劍突下做切口的基礎(chǔ)上，取消右肋下緣腋前線處的切口，將右肋下緣鎖骨中線處的切口適當(dāng)下移；選擇直徑為1.5 mm的鋼絲(天津市華劍骨科器械有限公司，型號1.5)，制成U形拉鉤，于右肋下緣以尖刀(桐廬優(yōu)視醫(yī)療器械有限公司，型號 FQ)破皮，穿刺置入拉鉤。

兩組在成功建孔后采用相同的手術(shù)方法：挑起膽囊底及肝緣，充分暴露膽囊三角，在腹腔鏡引導(dǎo)下探查膽囊及膽囊三角區(qū)，若膽囊被大動脈包裹，則用超聲刀(南昌元合澤眾科技有限公司，型號YH-US-A23)將其游離；之后鈍性分離膽囊三角區(qū)，用J16、J10規(guī)格可吸收夾(國械注準(zhǔn)20183020476)分別對膽囊管及膽囊動脈進行夾閉處理，夾閉后將其切斷；若遇到膽囊管及膽囊動脈不好分離的情況，可用同款可吸收夾的J20規(guī)格將膽囊管和膽囊動脈一并夾閉后切斷；采用順行與逆行相結(jié)合的方式切除膽囊，并徹底止血；用0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，待腹腔內(nèi)無明顯出血點后，于臍部戳孔取出膽囊，送至實驗室進行病理學(xué)檢查；根據(jù)患者情況決定是否放置腹腔引流裝置；若患者發(fā)生膽管損傷、血管損傷等情況，需立即中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)；術(shù)畢，用可吸收線(淮陰醫(yī)療器械有限公司，型號6-0)縫合腹壁及手術(shù)切口；術(shù)后，給予患者營養(yǎng)支持、抗感染等對癥治療。

1.3 評價指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間。(2)術(shù)后惡心、嘔吐分級[5]：術(shù)后1 d，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對兩組惡心、嘔吐程度進行分級，取1條10 cm直尺為標(biāo)尺，一端表示無惡心、嘔吐，另一端表示有極為嚴(yán)重的惡心、嘔吐，評估結(jié)果分為輕度(1～4 cm)、中度(5～6 cm)與重度(7～10 cm)。(3)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后對兩組進行半年至1年隨訪，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、膽漏、發(fā)熱、黃疸、結(jié)扎夾脫落及穿刺口感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗組手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組術(shù)后1 d惡心、嘔吐程度比較

術(shù)后1 d，試驗組惡心、嘔吐分級低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后1 d惡心、嘔吐分級比較(例)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，兩組均恢復(fù)良好，均未發(fā)生出血、膽漏、發(fā)熱、黃疸、結(jié)扎夾脫落及穿刺口感染等并發(fā)癥。

3 討論

目前，LC已成為國內(nèi)外臨床治療AC患者的首選術(shù)式。LC包括單孔法、二孔法、三孔法、四孔法等，其中以三孔法及四孔法最為常見，尤其是在急性結(jié)石性膽囊炎、萎縮性膽囊炎等疾病的治療中優(yōu)勢更為顯著。腹壁穿刺拉鉤四孔法具有操作簡單、視野開闊等優(yōu)點，方便醫(yī)師充分暴露膽囊三角，放置可吸收夾止血，剝離膽囊[6]；而腹壁穿刺拉鉤三孔法較四孔法減少了1個操作孔，一定程度上增加了器械放置難度，但其手術(shù)創(chuàng)口較小，對促進AC患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[7]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。可見，采用腹壁穿刺拉鉤三孔法聯(lián)合LC治療AC患者可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，加快術(shù)后康復(fù)。分析其原因為，該手術(shù)取消了腋前線切口，并將右肋下緣切口適當(dāng)下移，可獲得與腹壁穿刺拉鉤四孔法同等的手術(shù)視野，有利于降低器械碰撞率和醫(yī)師操作難度，從而縮短患者手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量；同時，由于該手術(shù)不需要作右肋緣切口，可減少術(shù)中軟組織及肌肉損傷，進而減少術(shù)中出血量，縮短患者術(shù)后康復(fù)進程；而腹壁穿刺拉鉤四孔法增加了一個操作孔，易增加患者術(shù)中軟組織損傷率，誘發(fā)出血，從而影響患者術(shù)后機體康復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，試驗組惡心、嘔吐分級低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。可見，采用腹壁穿刺拉鉤三孔法聯(lián)合LC治療AC患者可減輕其術(shù)后惡心、嘔吐程度。分析其原因為，該手術(shù)取消了右肋下緣腋前線切口，可減輕對患者肋間神經(jīng)的刺激，更有利于術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，從而有利于減輕患者術(shù)后惡心、嘔吐程度[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組均恢復(fù)良好，均未發(fā)生出血、膽漏、發(fā)熱、黃疸、結(jié)扎夾脫落及穿刺口感染等并發(fā)癥。分析其原因可能為，兩組患者均使用可吸收夾進行膽囊管及膽囊動脈結(jié)扎，可吸收夾的組織相容性良好，夾閉性能與非吸收結(jié)扎夾相當(dāng)，且能完全降解，吸收完全后患者不會有異物感，也不會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、便血等并發(fā)癥[10]，完全能滿足臨床進行LC的需要。

綜上所述，與腹壁穿刺拉鉤四孔法聯(lián)合LC相比，采用腹壁穿刺拉鉤三孔法聯(lián)合LC治療AC患者可縮短其手術(shù)時間及術(shù)后康復(fù)進程，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后惡心、嘔吐程度。