對沖引流術(shù)治療腰椎后路融合術(shù)后深部感染的臨床療效

王攀，李濤，王微慎，杜隨勇，梁少青，王玥，李東東，劉少軍

(中國兵器工業(yè)521醫(yī)院脊柱外科，陜西西安 710000)

目前針對腰椎后路融合術(shù)后感染的臨床處理，尚缺乏高級(jí)別的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)參考和明確的治療指南。筆者采用持續(xù)對沖引流治療腰椎后路融合手術(shù)后深部感染患者9例，獲得滿意的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年8月～2018年1月本科共開展腰椎后路融合手術(shù)525例，術(shù)后發(fā)生切口深部感染9例，其中男5例，女4例，合并糖尿病患者4例；年齡47～65歲，平均57.3歲；原發(fā)疾病：腰椎間盤突出癥4例，腰椎管狹窄癥3例，腰椎滑脫癥2例；融合節(jié)段數(shù)：單節(jié)段融合7例，2節(jié)段融合1例，3節(jié)段融合1例，均為自體骨椎間融合。9例均為深部感染(筋膜下組織感染，經(jīng)核磁共振證實(shí)為筋膜下組織積液)。

1.2感染情況

9例患者中，6例為術(shù)后14 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)，3例為17～21 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)；4例患者尚未出院，5例出院5～14 d后再次入院。其中5例體溫升高超過38.5 ℃，5例傷口疼痛，1例出現(xiàn)傷口裂開，2例出現(xiàn)下肢放射痛；傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：4例陽性，其中大腸埃希桿菌(多重耐藥)1例，表皮葡萄球菌有2例，金黃色葡萄球菌1例。9例患者中，7例血沉增高(45～136 mm/h，平均75.7 mm/h)，2 例血沉正常；9例C-反應(yīng)蛋白水平均增高。

圖1a：傷口清創(chuàng)后放置1根沖洗管，2根引流管；b：沖洗1周后引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，拔除1根引流管，持續(xù)沖洗；c：沖洗3 d后拔除剩余的1根引流管，將沖洗管接引流袋變?yōu)橐鞴?/p>

1.3 治療方法

滲出液或分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，明確感染存在，給予敏感抗生素靜脈輸注，加強(qiáng)營養(yǎng)，切口定期換藥，觀察3～5d；若病情繼續(xù)發(fā)展，感染得不到控制，需完善術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)。

手術(shù)方法：行局部麻醉，患者俯臥位，取腰背部原縱行手術(shù)切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，抽取部分膿液、取壞死組織做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。清除膿液、壞死組織、炎性肉芽組織等，保留內(nèi)固定裝置，大量過氧化氫溶液、生理鹽水、碘伏反復(fù)交替沖洗病灶，注意觀察椎間隙是否有感染，切口近端置1根沖洗管(選用輸血器)，切口遠(yuǎn)端置2根引流管，每根管側(cè)方有3～4個(gè)側(cè)孔，縫合深筋膜層，大針縫合皮下及皮膚，術(shù)中給予大量鹽水沖洗，保證3根引流管通暢。沖洗液配制及應(yīng)用：生理鹽水500 mL，24 h持續(xù)沖洗，滴速70～80滴/min。術(shù)后常規(guī)選擇頭孢曲松鈉(羅氏芬)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。待主要炎癥指標(biāo)尤其是CRP基本正常后，改為口服抗生素至少服用4周。若患者復(fù)查CRP未見異常，則囑其停藥。沖洗1周后，引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，拔除1根引流管，持續(xù)沖洗，滴速40～50滴/min；沖洗3 d后拔除剩余的1根引流管，將沖洗管接引流袋變?yōu)橐鞴?圖1)。待引流量極少后，無膿性引流液和絮狀物，無全身癥狀，拔除引流管。根據(jù)傷口愈合情況決定拆線時(shí)間。

2 結(jié)果

9例患者均為術(shù)后深部感染患者，經(jīng)過傷口對口置管沖洗引流，感染獲得控制，內(nèi)固定物無一例取出，截止隨訪末期無復(fù)發(fā)感染、死亡者。

其中1例患者清創(chuàng)引流后，使用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌，治療1周后患者仍發(fā)熱、腰痛，請臨床藥師會(huì)診后改為亞胺培南西司他丁鈉，18 d后復(fù)查炎性指標(biāo)接近正常，停用抗生素5 d后再次出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛癥狀，復(fù)查MRI后考慮椎間隙感染，繼續(xù)使用亞胺培南西司他丁鈉1個(gè)月，復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白正常，出院后繼續(xù)口服抗生素2周，隨訪至今無感染復(fù)發(fā)。

3 討論

脊柱術(shù)后感染治療的主要目的是根除感染，保持脊柱穩(wěn)定性，以及實(shí)現(xiàn)融合。目前比較公認(rèn)的處理原則是徹底清創(chuàng)和引流，徹底清除感染的壞死組織，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。Romain Manet等[1]提出了腰椎融合術(shù)后早期深部感染的處理策略：外科清創(chuàng)引流、靜脈聯(lián)合應(yīng)用抗生素、保留內(nèi)固定，治愈率達(dá)到84%。根據(jù)他們的經(jīng)驗(yàn)，以下情況者需要在第一次清創(chuàng)后2～4 d進(jìn)行二次清創(chuàng)：①廣泛的感染過程；②感染性強(qiáng)的病原菌(MRSA)；③清創(chuàng)2 d后持續(xù)反復(fù)的傷口滲出、發(fā)熱。持續(xù)對口置管沖洗引流，可以在放置引流的同時(shí)關(guān)閉傷口，為傷口愈合提供保護(hù)性的封閉濕性環(huán)境，減少了傷口進(jìn)一步感染的機(jī)會(huì)；同時(shí)，可對感染灶起到動(dòng)態(tài)清創(chuàng)的作用，減少細(xì)菌數(shù)和毒素濃度，排除存留于腔內(nèi)的壞死組織、細(xì)菌、分泌物，降低堵管的風(fēng)險(xiǎn)，減少細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基，從而改善創(chuàng)面感染情況。本組9例傷口對口置管沖洗引流患者，置管沖洗后未出現(xiàn)2次交叉感染，避免了深部軟組織的換藥和傷口暴露，減少了因頻繁換藥對新鮮肉芽組織的損傷和再次感染的概率，治愈后拔除沖洗管和引流管即可，無需再次手術(shù)治療，顯著減輕了患者的痛苦。

對于腰椎感染術(shù)后內(nèi)固定是否取出，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在早期感染處理過程中通過徹底清創(chuàng)、沖洗引流，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，感染得到控制是可以保留內(nèi)固定的。過早取出內(nèi)固定會(huì)引起假關(guān)節(jié)形成、內(nèi)固定失敗，甚至需要再次固定，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。Núez-Pereira等[3]提出需要去除內(nèi)植物的指征：①2～3次清創(chuàng)術(shù)后傷口持續(xù)滲出以及血沉、C-反應(yīng)蛋白的異常；②清創(chuàng)手術(shù)時(shí)已達(dá)到植骨融合；③抗生素治療結(jié)束后反復(fù)的感染。本組病例觀察認(rèn)為：脊柱內(nèi)固定取出不是治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的必要條件。由于本組9例患者均為早期感染(<30 d)，椎間未達(dá)到骨性融合，保留內(nèi)固定可維持脊柱穩(wěn)定性，為植骨融合贏得了時(shí)間，同時(shí)減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在徹底清除感染組織的同時(shí)，徹底清除內(nèi)固定周圍的炎性肉芽組織，輔以對口置管沖洗引流以及合理的抗生素應(yīng)用，控制了細(xì)菌的繁殖生長，達(dá)到了傷口2期愈合，隨訪未見感染復(fù)發(fā)，內(nèi)固定得以保留。

綜上所述，腰椎術(shù)后應(yīng)高度警惕感染的發(fā)生，及時(shí)正確的診斷、徹底的清創(chuàng)和有效的抗生素治療可以防止感染的加重，對沖引流是一種行之有效的方法，保留內(nèi)固定物是第一選擇。