ITEA入路PTED手術治療巨大型腰椎間盤突出癥的療效分析

李健輝，李建偉，馬興明，王夢瑤，田水凈，周先虎

(1.秦皇島市第二醫院骨科，河北秦皇島 066600；2.秦皇島市撫寧區人民醫院骨科，河北秦皇島 066300； 3.寧波大學醫學院附屬醫院關節外科，浙江寧波 315031)

對于巨大型腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)，傳統手術創傷大，并發癥多，術后可能加劇鄰近節段退變[1]。微創手術中，經皮椎間孔鏡下TESSYS技術受到操作空間的限制，制約了巨大型LDH患者神經根管處的減壓操作，同時處理游離髓核以及骨贅具有一定難度。改良椎間孔入路(improved transforaminal endoscopic access,ITEA)通過縮短穿刺點與中線距離、適當增加頭傾角與外展角，提升了術中操作空間，能夠更好地處理巨大突出物[2]。本研究納入27例巨大型LDH患者，探討ITEA入路PTED手術治療的療效及經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2018年1月～2020年1月本院收治的27例巨大型LDH患者，其中男15例，女12例，年齡34～65歲，平均(47.11±5.01)歲；突出節段L3-43例，L4-517例，L5-S17例；左側癥狀15例，右側12例。

1.2 手術方法

患者取俯臥位，U形軟墊置于腹部保持懸空，取旁側手術入路，L3-4、L4-5、L5-S1分別旁開 8～10 cm、10～12 cm、12～14 cm，穿刺定位的頭傾角、外展角較常規穿刺更大，L3-4的頭傾、外展角均為20～40°，L4-5分別為30～50°、30～45°、L5-S1分別為40～60°、30～50°；用 10 mL的1%鹽酸利多卡因在穿刺點以及采用10 mL的0.5%利多卡因在關節周邊進行浸潤麻醉。用14 G專用穿刺針，穿刺過程在“C”臂透視輔助下進行，要求“C”臂正位透視穿刺針尖處于棘突連線時、側位透視針尖位于患病間隙下方的椎體后上緣。針芯拔出后，沿穿刺針置入導絲，再將穿刺針小心拔出，穿刺處作0.8 cm左右的小切口。 沿導絲逐級插入3級導桿以及擴張套管，于“C”臂透視下使用環鋸進行椎間孔成形，即將上關節突腹外側緣進行逐級切除、擴大，注意監視環鋸深度，且不超過椎弓根連線內緣，椎間孔成形后將工作管道置入。在椎間孔成形、工作套管放置期間，注意詢問患者疼痛情況。內窺鏡系統調試完成后，置入工作套管并持續沖洗，小心探查、顯露椎管內硬膜囊、神經根等，使用髓核鉗摘除突出的椎間盤髓核組織，探查并松解神經根，采用雙極射頻進行椎間盤消融以及纖維環成形；檢查神經根充分減壓并向椎間盤回落，行走根、出口根、硬膜囊搏動良好。縫合切口，覆蓋無菌敷料，手術完成。

1.3 觀察指標

記錄手術完成情況以及圍術期并發癥發生情況，術前、術后3個月、1年時分別評價腰、下肢疼痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[3]；術后1年時采用改良MacNab療效標準[4]評價結果。

1.4 統計學處理

2 結果

27例患者均完成手術，手術用時(75.88±12.93)min，住院天數(4.12±0.69)d；術后1例患者出現腦脊液漏，立即改變為頭高位臥床，并給予甘露醇減壓，囑咐避免用力，2d后停止；1例殘留癥狀，給予保守治療，癥狀有所緩解；術后3個月、1年時，ODI指數和腰、下肢VAS評分顯著低于術前(P<0.05)，見表1；術后1年時，采用改良MacNab療效標準評價療效，優17例，良8例，可2例，顯示手術優良率為92.59%。

表1 手術前后功能指標比較

3 討論

近年來，隨著經皮脊柱內鏡技術在腰椎退行性疾病中的深入運用以及YESS技術、椎板間入路技術、TESSYS)技術的進步，使巨大型LDH的微創治療成為可能。但YESS技術的局限在于后外側入路進行椎管內操作難度較大，尤其是高髂嵴遮擋的L5-S1患者；IDA 技術雖然操作較簡單，但該入路工作通道的活動范圍受限，若存在對側退變髓核，則摘除難度較大；TESSYS技術設計之初是針對歐美LDH進行治療，對于體型更小的亞洲人種，尤其對于巨大型LDH，部分突出物甚至已脫出椎間隙，其各項技術參數需進行調整才能滿足較大操作空間的需求[5-6]。

本研究采用ITEA入路PTED手術治療巨大型LDH，與傳統TESSYS技術入路有所差異，首先，其側方開口離中線距離縮短；其次，ITEA入路技術穿刺定位具有更大的頭傾及外展角，術中能夠提供更大的操作空間；并且，在“C”臂輔助穿刺期間要求正位穿刺針尖在棘突連線時，側位透視處于下方椎體的后上緣，該定位能盡可能地兼顧到椎管內神經根走行及椎間盤后方突出髓核組織等重要的椎管組織，術中操作時，工作管道開口斜面能夠向椎管內各方向最大范圍地旋轉、調整角度，以盡可能觀察椎管內情況[7]。本研究顯示，手術用時(75.88±12.93)min，并發癥發生率低，術后3個月、1年時的ODI指數和腰、下肢VAS評分均顯著低于術前(P<0.05)，手術優良率為92.59%，提示ITEA入路PTED手術治療巨大型LDH不增加手術時間，手術安全，減壓效果確切，且能夠獲得優良的近期療效。ITEA入路由于具有更大的操作空間以及更大的工作管道調整范圍，對于巨大型LDH的髓核摘除更為徹底，神經根管處的減壓更加方便，對神經根背側、腹側游離髓核徹底摘除[8]。并且，該入路能夠探查至椎管內的病變，在處理巨大型LDH可能存在的游離、鈣化髓核以及骨贅時具有更好的視野[9]。

綜上所述，ITEA入路PTED手術通過縮短穿刺點與中線距離，適當增加頭傾角與外展角，能夠有效切除巨大突出的椎間盤，減壓徹底，近期療效優良。