術后首次下地活動時間對腰椎間盤突出癥患者行PELD手術療效及術后復發的影響

胡泊

(河南省南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院骨科一病區，河南南陽 473000)

經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)是治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的最新微創技術[1]，具有切口小、出血量少、可局麻下開展手術以及患者術后康復迅速等優點[2-3]。近年來，隨著快速康復理念的盛行以及日間手術模式的普及，不少學者均建議患者在PELD術后1 d甚至手術當日即逐漸恢復下地行走[3]；但亦有學者主張在術后臥床3天甚至更長時間后再開始行走，以減少相關并發癥的發生[4]。迄今為止，關于PELD術后首次下地活動時間對于復發率的影響，少見有系統性研究報告。本研究旨在分析術后首次下地活動時間與PELD手術療效和復發率的關系，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月～2019年9月于本院開展PELD手術的單節段LDH患者120例，其中男71例，女49例；年齡31-68歲，平均(41.5±7.2)歲。按PELD術后首次下地活動時間，將所有患者分成3組：A組47例，于術后1 d內(3～24 h內)首次下地活動；B組52例，于術后1～3 d(24～72 h內)首次下地活動；C組21例，于術后3～7 d(72～168 h內)首次下地活動。

1.2 治療方法

所有LDH患者均由同一組醫生在局麻下開展常規PELD手術，術后均常規予抗感染、脫水等處理。因PELD為精準微創手術，告知患者術后第2天即可下地活動，具體下地時間由患者自行決定，也可根據身體情況選擇延長臥床時間，但不得超過7 d。下地活動時，要求患者統一佩戴腰部保護支具；每日下地活動時間不宜過長，非必要時仍應以臥床休息為主，盡量減少下地活動時間。

1.3 評價指標

所有患者術后均獲門診隨訪3個月以上，對其術前、術后首次下地活動時、術后1個月、術后3個月進行療效評價并作分組比較：腰痛和下肢痛采用VAS評分進行評價，機體功能障礙情況采用ODI指數進行評價；統計術后3個月內和術后1年的復發率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 總體情況

所有患者均順利完成手術，術后復查CT見神經根壓迫解除，突出髓核均摘除徹底。3組患者術后均未見神經根損傷、馬尾神經綜合征或術區血腫、切口感染等嚴重并發癥。3組患者的性別、年齡、突出節段、伴終板炎及鈣化、術前腰腿痛VAS評分、ODI指數、手術時間等基線資料進行統計比較，差異無統計學意義(P>0.05)；3組患者的住院時間差異有統計學意義(P<0.05)，這可能與患者術后首次下地時間不同所致，見表1。

表1 3組PELD手術患者的總體資料對比

2.2 療效比較

與術前相比，3組患者術后首次下地時及術后1個月、3個月的腰腿痛VAS評分和ODI指數均獲顯著改善(P<0.05)。3組間相比，術前、術后首次下地時的腰痛VAS評分和ODI指數差異無統計學意義(P>0.05)；但術后1個月和3個月時，B、C組的腰痛VAS評分和ODI指數均顯著低于A組(P<0.05)，B、C組間差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 3組患者的腰腿痛VAS評分和ODI指數比較

2.3 術后復發率

經術后隨訪3個月，A組的復發率為12.77%(6/47)，B、C組無一例術后復發；術后1年時，A組復發率為14.89%(7/47)，B、C組分別為5.77%(3/52)和4.76%(1/21)，3組間差異無統計學意義(x2=3.062,P=0.216)。

3 討論

PELD手術是近年來治療LDH的最新微創減壓技術，與傳統開放手術相比，因切口小、無需大范圍軟組織剝離，故創傷較小、出血量少，且局麻下即可開展手術，患者術后住院時間短、恢復較快，受到越來越多的醫生和患者青睞。但無論是PELD手術還是開放減壓術，術后復發問題均是主要并發癥之一，PELD的復發率在10%以內[5-6]。鑒于PELD手術的精準微創特性，眾多醫生和患者均希望在術后盡早下床，以達到迅速康復的目的。然而，當突出物被摘除后，患者若過早下地活動，無論采用哪種方式進行腰椎保護，手術節段椎間盤仍會過早地承受生物力學負荷，不利于術后完全修復。這可能是影響PELD術后再次復發的原因所在。本研究中，120例患者術后3個月內有6例復發，總復發率為5%，此6例均為A組患者(術后3-24 h內首次下地活動)，結果表明，PELD術后過早下地活動，對患者術后復發率有明顯不利影響，臨床應引起足夠重視。

分析其機理，LDH發生的病理基礎是出現了椎間盤內壓(intradiscal pressure,IDP)改變，使纖維環發生破裂、髓核突出，炎癥因子出現變化，神經根受到壓迫或刺激，出現下腰痛或伴下肢放射痛等癥狀[7]。而椎間盤的內壓變化主要受脊柱軸向載荷影響[8]。在健康椎間盤中，髓核與纖維環內環的壓力較均勻；而在外環中，其壓力減小。IDP受到人體姿勢的影響，研究表明，人體在屈曲位的椎間盤IDP顯著增加，可達2.3 MPa；站立位為0.5 MPa；仰臥位靜息狀態下僅為0.1～0.2 MPa[9]。而患者在PELD術后，其外纖維環受損，椎間盤髓核已有部分摘除，椎間盤整體的生物力學負載能力受到了影響[10]。當術后極早期即恢復下地活動時，受損的椎間盤將面臨巨大的生物力學負荷，對局部修復造成不良影響，在椎間盤已受損、內部壓力分布不均的情況下，殘余髓核組織可能再次逸出，導致局部神經刺激，出現下腰痛或下肢根性痛等復發問題。本研究在術后1個月和3個月時，B、C組的腰痛VAS評分和ODI指數均顯著低于A組(P<0.05)，說明術后首次下地活動時間過早不利于患者腰腿痛和功能障礙的早期康復。這或許是由于受損的纖維環因過早承受巨大負荷，術區局部組織的水腫和炎癥未能有效緩解，不利于局部的組織修復，從而對手術療效產生一定的不良影響。

但在術后1年時，A組復發率為14.89%(7/47)，B、C組分別為5.77%(3/52)和4.76%(1/21)，3組間的差異已經不再顯著(P=0.216)。作者推測認為，PELD術后復發的相關因素比較多，如前文提到的患者體質量指數、突出類型和部位、合并終板炎或鈣化、手術醫師的技術水平[6]，以及患者的職業因素、日常作息習慣等均可產生一定影響。在術后3個月內，患者還處于術后極早期的居家康復休養階段，前述因素對術后復發的影響還未明顯體現出來；但在患者術后的居家康復期結束、逐漸恢復日常工作和生活之后，隨著術后時間的推移，這些潛在因素均有可能對術后復發產生了一定影響，從而平衡或淡化了“術后首次下地活動”所致的影響。